4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

TEROLAM, hemodiyaliz veya periton diyaliz alan yetişkin hastalarda hiperfosfataminin

kontrolünde endikedir.

TEROLAM aynı zamanda serum fosfor düzeyi > 5,5 mg/dL (1,78 mmol/L) değerinin üzerinde olup diyaliz almayan erişkin kronik böbrek hastalığında da hiperfosfateminin kontrolünde endikedir.

TEROLAM renal kemik hastalığının kontrolünde kalsiyum suplementleri, 1,25-dihidroksi Vitamin D3 veya analoglarından birini içerebilen çoklu tedavi yaklaşımı içerisinde yer almalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

‌

Yetişkinler:

Başlangıç Dozu:

Klinik ihtiyaç ve serum fosfor seviyelerine göre sevelemar karbonat için önerilen başlangıç dozu günlük 2,4 g ile 4,8 g'dır. TEROLAM, günde 3 kez yemekle ile birlikte alınmalıdır.

Hastalardaki serum fosfor değerleri	Toplam günde 3 kez yemekle birlikte alınması gereken sevelamer karbonat dozu
1,78-2,42 mmol/L (5,5 – 7,5 mg/dL)	2,4 g*
> 2,42 mmol/L (> 7,5 mg/dL)	4,8 g*

*Artı bunu takip eden titrasyon, ‘‘Doz Titirasyonu ve İdame Tedavisi'' bölümüne bakınız.

Daha önce fosfor bağlayıcı ilaç (sevelamer hidroklorür ya da kalsiyum bazlı) kullanan hastalarda uygun günlük dozlar belirlenirken serum fosfor düzeyleri takibine göre gram bazında eşdeğer TEROLAM dozu verilmelidir.

Doz Titrasyonu ve İdame Tedavisi:

Serum fosfor düzeylerini hedeflenen aralıkta tutmak için, gerektiğinde TEROLAM dozunu 2 ila 4 haftalık aralıklarla, günde üç kez yemeklerle birlikte 0,8 g doz olarak titre ediniz.

TEROLAM alan hastalar reçetelenmiş diyet listesine sadık kalmalıdırlar.

Klinik uygulamada, serum fosfor seviyelerinin kontrol gereksinimine göre tedaviye devam edilmelidir ve beklenen günlük ortalama doz yaklaşık 6 g'dır.

Uygulama şekli:

Tabletler bir bütün olarak yutulmalı ve ezilmemeli, çiğnenmemeli veya kullanmadan önce

parçalara bölünmemelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda TEROLAM kullanımı hakkında veri bulunmamaktadır.

Böbrek yetmezliği:

TEROLAM'ın etkililik ve güvenliliği, kronik böbrek yetmezliği olup serum fosfor düzeyi <1,78 mmol/L olan ve diyaliz almayan erişkin hastalarda belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda TEROLAM kullanımı henüz önerilmemektedir.

Pediyatrik popülasyon:

TEROLAM'ın güvenliliği ve etkililiği 18 yaş altındaki hastalarda belirlenmemiştir. TEROLAM

18 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş üstü hastalarda önerilen doz yetişkin hastalardaki gibidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

-Etkin madde veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

-Hipofosfatemi

-Bağırsak tıkanması

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

TEROLAM'ın etkililik ve güvenliliği 18 yaş altındaki çocuklarda çalışılmamıştır.

TEROLAM'ın etkililik ve güvenliliği, kronik böbrek yetmezliği olup serum fosfor düzeyi <5,5 mg/dL (1,78 mmol/L) olan ve diyaliz almayan erişkin hastalarda belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda TEROLAM kullanımı henüz önerilmemektedir.

TEROLAM 'ın etkililik ve güvenliliği aşağıdaki hasta gruplarında henüz belirlenmemiştir:

Disfaji

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diyaliz:

Etkileşim çalışmaları diyaliz hastalarında yürütülmemiştir.

Siprofloksasin:

Sağlıklı gönüllülerde TEROLAM ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorür ile yapılan bir tek doz çalışmasında, eşzamanlı olarak kullanılan siproflaksasinin biyoyararlanımı % 50 oranında düşmüştür. Dolayısıyla TEROLAM, siproflaksasin ile eşzamanlı kullanılmamalıdır.

Transplantasyon hastalarında siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus:

Transplantasyon hastalarında sevelamer hidroklorür ile birlikte kullanılan siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus seviyelerinde, herhangi bir klinik komplikasyon (graft reddi gibi) olmaksızın siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus seviyelerinde düşüş bildirilmiştir. Etkileşim olasılığı ekarte edilmediğinden mikofenolat mofetil, siklosporin ve takrolimus ile kombine kullanımda ve bırakılması sonrasında bu ilaçların kan konsantrasyonlarının yakından edilmesi düşünülmelidir.

Levotiroksin:

Sevelamer karbonat ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorür ve levotiroksin kullanan hipotiroidi vakaları çok nadir olarak raporlanmıştır. Bu nedenle Sevelamer karbonat ve levotiroksini birlikte alan hastaların troid stimüle edici hormon (TSH) seviyelerinin yakından takip edilmesi önerilmektedir.

Antiaritmikler ve antikonvülzan ilaçlar

Aritmi kontrolü için anti aritmik ilaçlar alanlar ile nöbetlerin kontrolü için antikonvülzan ilaçları kullanan hastalar klinik çalışmalara dahil edilmemiştir. Dolayısıyla emilimde olası düşüş göz ardı edilemez. Antiaritmik tıbbi ürün TEROLAM'dan en az bir saat önce veya üç saat sonra alınmalıdır ve kan değerlerinin takibi değerlendirilebilir.

Proton pompası inhibitörleri:

Pazarlama sonrası deneyim sırasında sevelamer karbonat ile birlikte proton pompası inhibitörü kullanan hastalarda çok nadir olarak fosfat değerlerinde artış bildirilmiştir. TEROLAM ile eş zamanlı olarak tedavi gören hastalara proton pompası inhibitörleri reçete edilirken dikkatli olunmalıdır. Fosfat serum seviyesi takip edilmeli ve TEROLAM dozu bu doğrultuda ayarlanmalıdır.

Digoksin, varfarin, enapril veya metoprolol:

Sağlıklı gönüllülerde yapılan etkileşim çalışmalarında, TEROLAM ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorürün digoksin, warfarin, enalapril ve metoprolol'ün biyoyararlanımı üzerinde etkisi olmadığı görülmüştür.

Biyoyararlanım:

TEROLAM absorbe edilmez ve diğer ilaçların biyoyararlanımlarını etkileyebilir. Biyoyaralanımının azalmasıyla klinik güvenliliği ve etkileri değişebilecek bir ilaç alınırken, bu ilaç TEROLAM kullanmadan bir saat önce ya da kullandıktan 3 saat sonra alınmalıdır veya doktor kan düzeylerini izlemeyi göz önünde bulundurmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) TEROLAM'ın çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

Sevelamerin gebelerde kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır. Sevelamerin yüksek dozda farelere uygulandığı hayvan çalışmalarında bazı üreme toksisiteleri gösterilmiştir (Bkz. Bölüm 5.3). Sevelamerin ayrıca folik asit de dahil olmak üzere bazı vitaminlerin emilimini azalttığını göstermiştir (Bkz. Bölüm 4.4 ve Bölüm 5.3). İnsanlardaki potansiyel riski bilinmemektedir. TEROLAM hamilelerde sadece eğer çok açık ihtiyaç varsa ve anne ve fetüsün her ikisi için de dikkatli bir risk/yarar analizi yapıldıktan sonra kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Sevelamerin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmememektedir.

Sevelamerin emilmeyen yapısı anne sütüne sevelamer salınma ihtimalinin olmadığını göstemektedir. Emzirme veya TEROLAM tedavisinden birine devam edip etmemeye karar verilirken çocuğun emzirmeden ve annenin TEROLAM'dan sağlayacağı yarar göz önünde bulundurulmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

TEROLAM ile üreme yeteneği ve fertilite üzerine insanlarda yapılan klinik çalışma bulunmamaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, bağıl vücut yüzey alanına göre insanlara eşdeğer doz dozda, yani 13 g/gün olan klinik çalışma dozunun 2 katı dozunda sevelamere maruziyetin erkek ve dişi sıçanlarda fertiliteyi bozmadığını göstermiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Sevelamerin araç veya makine kullanma becerisi üzerinde etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

En sık gerçekleşen advers reaksiyonların (hastaların ≥ %5'i) tümü gastrointestinal hastalıklar sistem organ sınıfında yer almıştır. Bu advers reaksiyonların çoğu hafif ile orta şiddette olmuştur.

Sevelamerin (karbonat ya da hidroklorür tuzu) güvenliliği toplam 969 hemodiyaliz hastasının 4 ila 50 hafta tedavi gördüğü ( 724 hasta sevelamer hidroklorür ve 245 sevelamer karbonat tedavisi almıştır), 97 periton dializ hastasının 12 hafta tedavi gördüğü (tümü sevelamer hidroklorür tedavisi

almıştır) ve diyaliz olmayan 128 kronik böbrek yetmezliği hastasının 8 ile 12 hafta tedavi gördüğü (79 hasta sevelamer hidroklorür ve 49 sevelamer karbonat tedavisi almıştır) bir çok klinik çalışmada araştırılmıştır.

Klinik çalışmalar veya pazarlama sonrası spontan raporlamalar ile bildirilen advers reaksiyonlar aşağıdaki sıklık tablosunda gösterilmektedir. Bildirilme sıklıkları şu şekildedir:

Çok yaygın ≥1/10 Yaygın ≥1/100 ve < 1/10

Yaygın olmayan ≥1.000 ve < 1/100 Seyrek ≥1/10.000 ve < 1/1.000 Çok seyrek <1/10.000

Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MedDRA Sistem Organ Sınıfları	Çok Yaygın	Yaygın	Çok seyrek	Bilinmiyor
Bağışıklık sistemi hastalıkları			Hipersensitivite*
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Gastrointestinal hasalıklar	Bulantı, kusma, üst karın ağrısı,	Diyare, dispepsi, flatulans, karın ağrısı		Bağırsak tıkanması, ileus/subileus, bağırsak perforasyonu,
	konstipasyon			gastrointestinal hemoraji*1, bağırsak ülseri*1, gastrointestinal nekroz*1, kolit*1, bağırsak kütlesi*1
Deri ve deri altı doku hastalıkları				Kaşıntı, döküntü
Araştırmalar				Bağırsakta kristal birikintisi*1

*pazarlama sonrası deneyim

1 Bkz. Bölüm 4.4'teki inflamatuar gastrointestinal bozukluklar uyarısı

Pediyatrik popülasyon

Genel olarak, çocuklar ve adolesanların (6 ila 18 yaş arası) güvenlilik profili yetişkinlerdeki güvenlilik profili ile benzerdir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Sevelamer karbonat ile aynı aktif içeriğe sahip olan sevelamer hidroklorür normal sağlıklı gönüllülere sekiz gün boyunca 14 gram/gün dozuna kadar istenmeyen bir etki görülmeksizin verilmiştir. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında, sevelamer karbonat en yüksek ortalama günlük doz olan 14,4 g günde bir kere verilerek denenmiştir.

Doz aşımında gözlemlenen semptomlar Bölüm 4.8'de listelenen advers reaksiyonlarla benzerdir ve

temel olarak konstipasyon ve diğer bilinen gastrointestinal rahatsızlıkları içerir. Uygun semptomatik tedavi sağlanmalıdır.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.