TOMUDEX 2 mg 1 flakon {Orna} Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

’TOMUDEX’, 5-florourasil ve folinik asit içeren tedavilerin uygun olmadığı veya tolere edilemediği, ileri evre kolorektal kanserlerin palyatif tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Erişkinlerde

TOMUDEX

’TOMUDEX’ dozu, vücut yüzey alanına göre hesaplanır. Önerilen doz, 50-250 ml serum fizyolojik (%0.9 NaCl) veya %5 dekstroz (glikoz) solüsyonu içerisinde kısa süreli bir intravenöz infüzyon şeklinde uygulanmak üzere 3 mg/m2’dir. İnfüzyonun 15 dakikada tamamlanması önerilir. Diğer ilaçlar, ’TOMUDEX’ ile aynı infüzyon ortamında karıştırılmamalıdır. Toksisite görülmezse tedavi, her 3 haftada bir tekrarlanabilir.

Yüksek dozlara yaşamı tehdit eden ya da ölümle sonuçlanan toksisite insidansında artış eşlik etmiş olduğundan, dozun 3 mg/m2’nin üzerine çıkarılması önerilmez.

Tedaviye başlamadan önce ve sonraki her tedavi öncesinde tam kan sayımı (lökosit formülü ve trombosit sayısı dahil) yapılmalı, karaciğer transaminazları, serum bilirübin ve kreatinin düzeyleri ölçülmelidir. Tedavi öncesinde milimetreküpteki total lökosit sayısının 4000/mm3’den, nötrofil sayısının 2000/mm3’den ve trombosit sayısının 100.000/mm3’den yüksek olması gerekir. Toksisiteyle karşılaşılırsa, tedavi programında yer alan bir sonraki doz, toksik etki belirtileri ortadan kayboluncaya kadar ertelenmelidir. Özellikle de gastrointestinal toksisite (diyare veya mukozit) ve hematolojik toksisite (nötropeni veya trombositopeni) belirtilerinin, bir sonraki dozdan önce tamamen ortadan kaybolmuş olması gerekir. Toksisite belirtileri görülen hastalarda, hematolojik toksisite izlenmesi açısından haftada en az 1 defa tam kan sayımı yapılmalıdır.

Bir önceki dozda en ağır gastrointestinal ve hematolojik toksisite gözlemlenmiş olan bir hastada, bunların tamamen ortadan kaybolmuş olması koşuluyla, sonraki dozların şu şekilde azaltılması önerilir:

• % 25 doz redüksiyonu: WHO derece 3 hematolojik toksisite (nötropeni veya trombositopeni) veya WHO derece 2 gastrointestinal toksisite (diyare veya mukozit) görülenler

• % 50 doz redüksiyonu: WHO derece 4 hematolojik toksisite (nötropeni veya trombositopeni) veya WHO derece 3 gastrointestinal toksisite (diyare veya mukozit) görülenler

Kullanılan doz bir defa azaltıldığında, daha sonraki dozların da aynı şekilde uygulanması gerekir.

Herhangi bir WHO derece 4 gastrointestinal toksisite (diyare veya mukozit) veya WHO derece 4 hematolojik toksisite eşliğinde WHO derece 3 gastrointestinal toksisite gelişen hastalarda tedavi durdurulmalıdır. Bu şekilde toksisite gelişen hastalar hemen, standart destek önlemleri ve bu arada intravenöz hidrasyon ve kemik iliği desteği uygulanarak tedaviye alınmalıdır. Ayrıca klinik-öncesi veriler, folinik asit kullanılmasını da düşünmek gerektiği izlenimini vermektedir. Diğer antifolatlarla olan tecrübelere bakıldığında folinik asit, semptomlar ortadan kalkıncaya kadar her 6 saatte bir intravenöz olarak 25 mg/m2 dozunda kullanılabilir. Bu gibi hastalarda tekrar ’TOMUDEX’ kullanılması önerilmez.

Doz azaltma şemasına uyulması kesinlikle şarttır; eğer doz gereken şekilde azaltılmaz ve tedavi gerektiğinde durdurulmazsa, yaşamı tehlikeye sokan ve ölümle sonuçlanabilecek toksisite potansiyeli artar.

Sisplatin

TOMUDEX ile birlikte kullanıldığında, sisplatin her TOMUDEX infüzyonundan sonra uygulanmalıdır. Önerilen sisplatin dozu, 1-2 saatlik intravenöz infüzyonla 80 mg/m dir.
Toksiste görülmesi durumunda, TOMUDEX’te olduğu gibi sonraki doz programı, toksik etkiler oratadan kalkıncaya kadar durdurulmalıdır. Sisplatin almadan önce ve aldıktan sonar hastalar uygun hidrasyon almalıdır ve anti emetic tedaviye gereksinim duyabilirler. Sisplatinin pozoloji ve uygulama yolu ile ilgili bu ve diğer öneriler için bu tıbbi ürünün Kısa Ürün Bilgisine başvurunuz.

Okzaliplatin

TOMUDEX ile birlikte kullanıldığında, okzaliplatin herbir TOMUDEX infüzyonundan 45 dakika sonra uygulanmalıdır. Önerilen sisplatin dozu, 2 saatlik intravenöz infüzyonla 130 mg/m ’ dir. Toksiste görülmesi durumunda, TOMUDEX’te olduğu gibi sonraki doz programı, toksik etkiler oratadan kalkıncaya kadar durdurulmalıdır. Özellikle herhangi bir disastezi/parastezi veya kusmanın, takip eden tedavilerden önce tamamen çözülmesi gerekmektedir. Bir önceki dozda en kötü toksisite derecesi gözlemlenmiş olan bir hastada, bu durumun tamamen ortadan kaybolmuş olması koşuluyla, sonraki dozların şu şekilde azaltılması önerilir:

• % 25 doz redüksiyonu: WHO derece 3 diyare, yeterli düzeydeki antiemetik tedaviye rağmen tekrar eden WHO derece 3 kusma, WHO derece 3 veya 4 hematolojik toksisite, 7 günden uzun bir sürede sonlanan ve ağrı veya fonksiyonel bozuklukla ilişlkili disastezi/parastezi (ve gerekirse 80 mg/m2 lık bir doza kadar indirgeme) veya ağrı veya fonksiyonel ağrı olmaksızın bir sonraki siklusa kadar devam eden disastezi/parastezi.

• % 50 doz redüksiyonu: Yeterli düzeydeki antiemetik tedaviye rağmen tekrar eden WHO derece 4 kusaması olan hastalarda.

Kullanılan doz bir defa azaltıldığında, daha sonraki dozların da aynı şekilde uygulanması gerekir.

Okzaliplatin uygulaması sırasında veya uygulamayı takip eden saatler içinde akut laringofarengeal disastezi geliştiren hastalar için bir sonraki okzaliplatin infüzyonu 6 saatlik infüzyonlarla uygulanmalıdır.

Herhangi bir WHO derece 4 gastrointestinal toksisite (diyare veya mukozit) veya bir sonraki siklusa kadar devam eden ağrı veya fonksiyonel ağrıya bağlı disastezi/parastezi gelişmesi durumunda okzaliplatin tedavisi durdurulmalıdır.Okzaliplatinin pozoloji ve uygulama yolu ile ilgili bu ve diğer öneriler için bu tıbbi ürünün Kısa Ürün Bilgisine başvurunuz.

Uygulama şekli:

Kısa süreli intravenöz infüzyon şeklinde uygulanır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Serum kreatinin düzeyi ilk dozdan ya da daha sonraki dozlardan önce yüksek bulunan hastalarda kreatinin klirensi ölçülmeli ya da hesaplanmalıdır. Serum kreatinin değerleri normal olan ancak yaş, kilo kaybı gibi faktörlere bağlı olarak serum kreatinin değeri ile kreatinin klirens değeri uygun olmayan hastalarda da aynı işlem uygulanmalıdır. Bulunan değer 65 ml/dakika altında ise, aşağıdaki doz değişikliklerinin yapılması önerilir:

Böbrek Bozukluğu Olan Hastalarda Önerilen Doz Değişikliği

4.3. Kontrendikasyonlar

Karaciğer yetmezliği:

Hafif-orta şiddette karaciğer bozukluğu olan hastalarda dozaj ayarlanması önerilmez. Ancak ilacın bir bölümünün vücuttan dışkı yoluyla uzaklaştırılması nedeniyle (bkz. Farmakokinetik Özellikleri) ve bu hastalar genellikle, prognozun kötü olmasını temsil ettiğinden, hafif-orta derecede karaciğer bozukluğu olan hastaların dikkatle tedavi edilmesi gerekir (Bkz. Uyarılar ve Önlemler). ’TOMUDEX’ ağır karaciğer bozukluğu, klinik sarılık veya dekompanse karaciğer hastalığı vakalarında incelenmediğinden, ilacın bu hastalarda kullanılması önerilmemektedir.

Pediyatrik popülasyon:

TOMUDEX’in çocuklarda kullanımına dair ilgili bir endikasyon bulunmamaktadır.

İlaç emniyetinin ve etkinliğinin bu yaş grubunda henüz belirlenmemiş olması nedeniyle ’TOMUDEX’in çocuklarda kullanılması önerilmemektedir.

Geriyatrik popüasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

‘TOMUDEX’, gebe kadınlarda, tedavi sırasında gebe kalabilecek olanlarda veya bebeğini emziren annelerde kullanılmamalıdır. ’TOMUDEX’ tedavisine başlanmadan önce gebelik olasılığının kaldırılması gerekir (Bkz. Gebelik).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

’TOMUDEX’in yalnızca kanser kemoterapisinde ve kemoterapiye bağlı toksisitelerin tedavisi konusunda deneyim sahibi bir doktor tarafından veya böyle bir doktorun gözetiminde uygulanması önerilir. Ortaya çıkabilecek, olası toksik etki veya advers reaksiyonların (özellikle diyare) erkenden fark ve tedavi edilebilmesi için, ’TOMUDEX’ tedavisi gören hastalar gereken şekilde gözetim altında bulundurulmalıdır (Dozaj ve uygulamaya bkz.).

Bu tip diğer sitotoksik ilaçlarda olduğu gibi kemik iliği fonksiyonu baskı altında olan, genel durumu iyi olmayan veya önceden radyoterapi gördüğü bilinen hastalarda dikkatli olmak gerekir.

İlerlemiş hastalığı için daha önceden 5-FU’ya dayalı tedaviler uygulanması sonucu hastalığı ilerleyenler, aynı zamanda TOMUDEX’e de direnç gösterebilirler.

Yaşlı hastalar,’TOMUDEX’in toksik etkilerine daha duyarlıdır. Advers reaksiyonların ve özellikle de gastrointestinal toksisite belirtilerinin (diyare veya mukozit) yeterince izlenebilmesini garanti almak için her türlü çaba harcanmalıdır.

’TOMUDEX’in bir bölümü vücuttan dışkı yoluyla uzaklaştırıldığından (Bkz. Farmakokinetik özellikler) hafif-orta derecede karaciğer bozukluğu olan hastalar, dikkatle tedavi edilmelidir.
Ciddi karaciğer bozukluğu olan hastalarda ’TOMUDEX’ tedavisi önerilmez.

4.6. Gebelik ve laktasyon

’TOMUDEX’, sitotoksik bir ilaçtır ve bu gibi ilaçlar için belirlenen şekilde kullanılmalıdır (Bkz. 6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler).

4.5.   Diğer tıbbi ürünlerle etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Folinik asit, folik asit veya bunları içeren vitamin preparatları, etkisini bozabilmeleri nedeniyle, ’TOMUDEX’ tedavisi öncesinde veya sırasında verilmemelidir.

Raltitreksed ile okzaliplatin arasındaki önemli derecedeki farmakokinetik etkileşimlere dair klinik çalışmalarda kanıt bulunmamıştır.

Raltitreksed böbreklerde değişmeden elimine olmaktadır. Bundan dolayı sisplatin gibi nefrotik ilaçların birlikte kullanılması, gecikmiş raltitreksed klerensi ile sonuçlanmaktadır. Bu kombinasyon dikkatle kullanılmalıdır. Gerekirse kreatinin klerensi yakından takip edilmelidir.

’TOMUDEX’in %93’ü plazma proteinlerine bağlanır. Proteinlere aynı şekilde yüksek oranda bağlanan diğer ilaçlarla etkileşim olasılığının mevcut olmasına rağmen warfarin ile in vitro böyle bir etkileşim gözlemlenmemiştir. Verilere göre aktif tübüler sekresyon, raltitreksed’in böbrekler yoluyla uzaklaştırılmasına katkıda bulunabilir. Bu durumda ilacın, aynı şekilde vücuttan atılan diğer ilaçlarla, örneğin (NSAİ) grubuyla etkileşime girmesi mümkündür.
Ancak klinik ilaç emniyeti veri tabanının incelenmesi sırasında, NSAİ, warfarin ya da sık kullanılan başka ilaçlarla birlikte ’TOMUDEX’ alan hastalarda klinik önemi olan herhangi bir etkileşim kanıtı görülmemiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Veri yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi X’tir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

TOMUDEX’in gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerindeki zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.

TOMUDEX hamile sıçanlarda embrioletalite ve fetal anomalilere neden olmuştur.

Gebelik dönemi

Eşlerden biri ’TOMUDEX’ kullanmaktaysa, gebelikten sakınmak gerekir. Aynı önlemin, tedavi bittikten sonra en az 6 ay daha alınması önerilmektedir.

’TOMUDEX’, gebelik sırasında ya da tedavi sırasında gebe kalan kadınlarda kullanılmamalıdır. ’TOMUDEX’ tedavisine başlanmadan önce, gebelik olasılığı kesinlikle uzaklaştırılmalıdır.

Laktasyon dönemi

’TOMUDEX’, bebeğini emziren annelerde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Diğer sitotoksik ilaçlar gibi ’TOMUDEX’in kullanımına da belirli advers reaksiyonlar eşlik edebilir. Bunlar daha çok, hematopoetik sistem, karaciğer enzimleri ve gastrointestinal kanaldaki reversibl etkilerdir.

Aşağıdaki etkiler, > %2 insidansında ortaya çıkan olası advers ilaç reaksiyonları olarak rapor edilmiştir. İnsidanslar kolorektal kanser klinik çalışmalarında, klinisyenlerin nedensel değerlendirmeye bakmaksızın rapor ettikleri bütün vakaları içermektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

in görülme sıklığı aşağıdaki gibi derecelendirilmiştir.

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (> 1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Bulantı (%57), diyare (%36), kusma (%35), iştahsızlık (%26), ciddi

gastrointestinal (WHO derece 3 ve 4) yan etkiler bulantı ve kusma (%12), diyare (%12).
Yaygın: Mukozit (%2).

Yaygın olmayan: Ağızda ülserasyon, dispepsi ve kabızlık, tat alma bozuklukları Seyrek: Mukozit ve/veya trombositopeninin eşlik ettiği gastrointestinal kanama.

Diyare genellikle hafif veya orta şiddetlidir (WHO derece 1 ve 2) ve TOMUDEX uygulamasını takiben herhangi bir zamanda oluşabilir. Ciddi diyare özellikle lökopeni olmak üzere hematolojik supresyonla birlikte görülebilir. Daha sonraki tedavinin, toksisite derecesine göre durdurulması ya da dozun azaltılması gerekebilir (Bkz. Dozaj ve Uygulama).
Bulantı ve kusma genellikle hafiftir (WHO derece 1 ve 2) ve çoğunlukla TOMUDEX uygulamasını takip eden ilk hafta içerisinde oluşur ve genellikle antiemetiklere cevap vermektedir.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Lökopeni (%21), anemi (% 16).

Yaygın: Trombositopeni (%5).

Genellikle hafif ya da orta şiddette olan bu etkiler, tedaviden sonraki ilk veya ikinci hafta en şiddetli düzeye ulaşır ve üçüncü hafta düzelir. Ciddi (WHO derece 3 ve 4) lökopeni (özellikle nötropeni) ve trombositopeni WHO derece 4 oluşabilir. Ciddi lökopeni %5 oranında veya trombositopeni %1 oranında gelişmiştir (WHO derece 4). Bu yan etkiler gastrointestinal toksisite belirtileriyle birlikte olduğunda hastanın yaşamını tehlikeye sokabilir ya da fatal olabilir ( Dozaj ve Uygulama Bölümüne bkz.)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok yaygın: ALT ve AST değerlerinde reversibl yükselmeler. Bu gibi değişiklikler, arka plandaki habis hastalığın ilerlemesi eşlik etmediği sürece genellikle semptom vermemiş ve kendiliğinden düzelmiştir.

Yaygın olmayan: Kilo kaybı, su kaybı, periferik ödem, hiperbilirubinanemi ve alkalen

fosfataz artışı.

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Artralji ve hipertoni (genellikle kas krampları).

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok yaygın: Deri döküntüsü (hastaların %13’ünde) ve buna bazen kaşıntı eşlik etmiştir.

Yaygın olmayan:Deskuamasyon, alopesi, terleme.

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Konjunktivit

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Her ikisi de genellikle hafif-orta şiddette ve reversibl karakterde olan ve TOMUDEX uygulamasını takiben ilk haftada görülen, asteni (%46 ) ve ateş (%20).

Yaygın: Şiddetli asteni ve kırıklıkla, gribe benzer sendrom. Karın ağrısı (%23), ağrı

(%8), baş ağrısı (%7) ve infeksiyon (%5) oranlarına bildirilmiştir.

Yaygın olmayan: Sellülit ve sepsis.

Malign plevral mezotelyomalı (sisplatin ile birlikte)

Malin plevral mezoteliomlu hastaların TOMUDEX ve sisplatin ile tedavi edildiği bir klinik çalışmada en çok görülen yan etkiler; bulantı (%85), kusma (%79), yorgunluk (%68), anoreksi (%52) ve kabızlık (%51). Daha az yaygın olarak görülen yan etkiler; duyusal nöropati (%34), öksürük (%26), kellik (%24), dispne (%22), non-kardiyak, non-plöritik göğüs ağrısı (%20), plöritik ağrı (%18), diyare (%18), baş ağrısı (%18), stomatit/farinjit (%17),kulak çınlaması (%17), nötropeni yokluğunda ateş (%15), ödem (%12), nötropenisiz enfeksiyon (%12), halsizlik/baş dönmesi (%11). %5-10’luk bir insidansla görülen yan etkiler; terleme, abdominal ağrı, artralji, gastrit, duyma kaybı, kaşıntı/döküntü ve kilo kaybı.

Bu yan etkilerin çoğu ılımlı ile orta şiddettedir (derece 1 veya 2) ve hastaların >%5’inde ortaya çıkan sadece derece 3 veya 4 yan etkileri; bulantı, kusma, yorgunluk ve dispnedir.
Hastaların >%5’inde ortaya çıkan derece 3 ve 4 anormallikleri; nötropeni (%16) ve lökopenidir (%7).

Malign pevral mezotelyomalı (okzaliplatin ile birliklte)

Malin plevral mezoteliomlu hastaların TOMUDEX ve okzaliplatin ile tedavi edildiği bir klinik çalışmada en çok görülen yan etkiler; asteni (%75), parastezi (%71), bulantı (%74), kilo kaybı (%64), ALT artışı (%63), kusma (%54), anoreksi (%53) ve anemi (%49). Daha az yaygın görülen yan etkiler (> 12.5); distal parastezi (%42), nötropeni (%35), lökopeni (%33), diyare (%29), ateş (%28), kabızlık (%26), AST artışı (%25), trombositopeni (%24), eklem spazmı (%18), disastezi (%15) ve abdominal ağrı (%13).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

’TOMUDEX’in klinik olarak kanıtlanmış antidotu yoktur. Kazara veya dikkatsizlik sonucu doz aşımı gerçekleştiğinde klinik-öncesi veriler, folinik asit verilmesinin düşünülmesi gerektiği izlenimini vermektedir. Diğer antifolatlar konusundaki klinik tecrübelere göre folinik asit, her 6 saatte bir 25 mg/m2 dozunda verilebilir. ’TOMUDEX’ kullanılmasıyla folinik asit verilmesi arasında geçen zaman uzadıkça, bu ilacın toksisite karşısındaki etkisi ortadan kalkabilir.

Doz aşımında beklenen belirtiler, ilacın verilmesine bağlı olarak gelişebilen advers ilaç reaksiyonlarının abartılmışı olsa gerektir. Bu nedenle hastalar, gastrointestinal ve hematolojik toksisite belirtileri açısından dikkatle izlenmelidir. Semptomatik tedavi ve bu tip toksi sitelerde uygulanan destek önlemleri uygulanmalıdır.

Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.