ULTIVA 1 mg 5 flakon Formülü

Ultiva steril, endotoksin ve koruyucu madde içermeyen, beyaz-kırık beyaz renkte liyofilize bir tozdur. Kullanılmadan önce sulandırılması gerekir.

Tarif edildiği şekilde hazırlandığında Ultiva çözeltisi berrak ve renksiz olup 1mg/ml remifentanil’e eşdeğer remifentanil hidroklorür içerir. Yardımcı maddeler: 15 mg glisin, pH ayarı için seyreltik hidroklorik asit.

Farmakodinamik özellikleri: Remifentanil, etkisi hızla başlayan ve çok kısa süren selektif bir mu-opioid agonistidir. Remifentanilin mu-opioid aktivitesi nalokson gibi narkotik antagonistlerle antagonize edilir. Sağlıklı gönüllüler ve hastalar üzerinde yapılmış olan histamin testleri remifentanilin 30μg/kg doza kadar bolus uygulamasından sonra histamin seviyelerinde yükselme olmadığını göstermiştir.

Farmakokinetik özellikleri: Remifentanilin tavsiye edilen dozlarda uygulamasını takiben etkili biyolojik yarılanma ömrü 3-10 dakikadır. Genç, sağlıklı yetişkinlerde remifentanilin ortalama klirensi 40ml/dak/kg, santral dağılım hacmi 100ml/kg ve kararlı durum dağılım hacmi 350ml/kg’dır. Remifentanilin kan konsantrasyonları tavsiye edilen doz aralığında uygulanan doz ile orantılıdır. İnfüzyon hızındaki her 0.1μg/kg/dak.’lık artış için remifentanilin kan konsantrasyonlarında 2.5ng/ml artış meydana gelir. Remifentanil plazma proteinlerine yaklaşık %70 oranında bağlanır.

Metabolizması: Remifentanil, spesifik olmayan kan ve doku esterazları tarafından metabolize olmaya duyarlı bir "esteraz ile metabolize olan opioid"dir. Remifentanilin metabolizasyonu sonucu inaktif karboksilik asit metaboliti oluşur (remifentanilin 1/4600’ü kadar potenttir). Sağlıklı yetişkinlerde metabolitin yarılanma ömrü 2 saattir. Remifentanilin yaklaşık %95’i karboksilik asit metaboliti olarak idrarla atılır. Remifentanil plazma kolinesterazı için substrat değildir.

Plasental geçiş: Maternal kandaki remifentanil konsantrasyonunun %50’si kadarı fetal kanda gözlenmiştir.

Böbrek yetmezliği: Remifentanil bazlı sedasyonun geri dönüşü renal fonksiyonun bozukluğundan etkilenmez. Değişen derecelerde renal yetmezliği olan hastalarda, yoğun bakımda 3 güne kadar olan uygulamalardan sonra bile remifentanilin farmakokinetiğinde önemli bir değişiklik görülmemiştir. Renal yetmezliği olan hastalarda karboksilik asit metabolitinin klirensi azalır. Orta ve şiddetli böbrek yetmezliği bulunan yoğun bakım hastalarında karboksilik asit metabolitinin konsantrasyonu remifentanil kararlı durumundan 100 kat daha fazla olarak beklenir. Bu hastalarda remifentanilin 3 güne kadar infüzyon olarak uygulamalarından sonra bile bu metabolitin birikmesinin mü-opioidlerin klinik etkileriyle sonuçlanmadığı klinik veriler tarafından gösterilmiştir. Renal replasman tedavisinde remifentanilin atıldığına dair bir kanıt yoktur. Karboksilik asit metaboliti ise hemodiyaliz sırasında en az %30 civarında atılır.

Karaciğer yetmezliği: Karaciğer transplantı yapılması düşünülen şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan ya da karaciğer transplant cerrahisinin anhepatik fazı süresince remifentanilin farmakokinetiği değişmez. Şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan hastalar, remifentanilin solunumu deprese edici etkisine karşı biraz daha duyarlı olabilirler. Bu hastalar yakından izlenmeli ve remifentanil dozu hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.

Çocuklar: 5 gün-17 yaş arasındaki çocuk hastalarda, ortalama klirens ve kararlı durum dağılım hacmi genç çocuklarda yüksektir ve 17 yaşından itibaren sağlıklı genç yetişkinlerde düşmeye başlar. Remifentanilin yarı ömrü yeni doğanlarda önemli değişiklik göstermez. Bu da remifentanilin infüzyonundaki değişim sonrası analjezik etki değişiminin genç, sağlıklı yetişkinlerdekine benzer şekilde hızlı olduğunu gösterir. 2-17 yaş arasındaki çocuk hastalarda karboksilik asid metabolitinin farmakokinetiği vücut ağırlığındaki farklılıkların düzeltilmesinden sonra yetişkinlerdeki ile aynıdır.

Yaşlılar: Genç hastalarla karşılaştırıldığında remifentanilin klirensi yaşlı hastalarda (>65) biraz (yaklaşık %25) düşer. Remifentanilin farmakodinamik aktivitesi artan yaş ile artar. Yaşlı hastalarda elektroensefalogramda (EEG) delta dalgalarının oluşumu için remifentanil EC50 genç hastalardakilerden %50 daha düşüktür. Bu nedenle,
Ultiva, kardiyak cerrahiyi de içeren cerrahi işlemler süresince, genel anestezinin indüksiyonu ve/veya devamı sırasında yakın gözetim altında, analjezik ajan olarak kullanılır.
Formülasyonunda glisin bulunduğu için Ultiva’nın epidural ve intratekal kullanımı kontrendikedir. Ultiva preparatın bileşiminde bulunan maddelerden herhangi birine ve diğer fentanil analoglarına aşırı duyarlı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.

Ultiva, sadece solunum ve kalp fonksiyonlarının izlenmesi ve desteklenmesi için yeterli donanım bulunduğunda ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılması dahil potent opioidlerin beklenen advers etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özel olarak eğitilmiş kişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim, hastanın solunum yollarının açılması, solunum yollarının açıklığının ve yardımlı ventilasyonun sürdürülmesini de içine almalıdır. Bütün opioidlerde olduğu gibi, Ultiva’nın genel anestezide tek ajan olarak kullanımı önerilmez.

Kas sertliğinin önlenmesi ve tedavisi: Ultiva’nın tavsiye edilen dozlarda kullanımıyla kas sertliği meydana gelebilir. Diğer opioidlerde olduğu gibi, kas sertliği oluşma sıklığı doz ve uygulama hızına bağlıdır. Bu nedenle, bolus infüzyon, en az 30 saniyelik bir sürede uygulanmalıdır. Remifentanil tarafından meydana gelen kas sertliği hastanın klinik durumu gözönüne alınarak uygun destekleyici önlemlerle tedavi edilmelidir. Anestezi indüksiyonu sırasında meydana gelen aşırı kas sertliği nöromüsküler bloke edici bir ajanın ve/veya ek olarak hipnotik ajanların uygulanmasıyla tedavi edilmelidir. Analjezik olarak remifentanil uygulaması sırasında görülen kas sertliği remifentanil uygulamasının durdurulması ya da uygulama hızının azaltılması ile tedavi edilebilir. Remifentanil infüzyonunun kesilmesini takiben kas sertliğindeki çözülme bir kaç dakika içinde gerçekleşir. Alternatif olarak bir opioid antagonisti kullanılabilir, fakat bu, remifentanilin analjezik etkisini azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir.

Solunum depresyonunun tedavisi: Bütün potent opioidlerde olduğu gibi, ani analjezi belirgin bir solunum depresyonuna eşlik eder. Bu nedenle, remifentanil yalnız solunum depresyonunu izleme ve bunun üstesinden gelme kolaylıklarının bulunduğu yerlerde kullanılmalıdır. Solunum depresyonunun görünüşü, infüzyon hızının %50 azaltılması ya da infüzyonun geçici olarak durdurulmasını içine almak üzere uygun şekilde kontrol altına alınmalıdır. Diğer fentanil analoglarından farklı olarak, remifentanilin uzun süre uygulamayı takiben bile yinelenen solunum yolu depresyonuna neden olduğu gösterilmemiştir. Bununla birlikte, operasyon sonrası anesteziden çıkışa pek çok faktör etkili olabileceğinden, hastanın kendine gelip taburcu edilmesinden önce bilincinin yerinde olduğundan ve yeterli spontan ventilasyona ulaşıldığından emin olmak önem taşır.

Kardiyovasküler etkiler: Hipotansiyon ve bradikardi (Bkz: Yan Etkiler.Advers Etkiler) Ultiva infüzyon hızının ya da aynı zamanda uygulanan anestezik dozunun azaltılmasıyla ya da uygun antikolinerjik, vazopresör ajanlar, i.v sıvıların kullanımıyla kontrol altına alınabilir. Kuvvetten düşmüş, hipovolemik ve yaşlı hastalar remifentanilin kardiyovasküler etkilerine karşı daha duyarlı olabilirler.

Etkinin çabuk ortadan kalkması: Ultiva’nın etkisinin hızla ortadan kalkması nedeniyle uygulamanın kesilmesinden sonraki 5-10 dakika içinde hiçbir opioid aktivite kalmayacaktır. Post-operatif ağrı beklenen cerrahi operasyona alınan hastalarda Ultiva’nın kesilmesinden önce veya kesilmesinden hemen sonra analjezikler uygulanabilir. Daha uzun süre etkili analjeziğin maksimum etkisine ulaşmak için yeterli süre bulunması sağlanmalıdır. Analjezik seçimi hastanın geçirdiği cerrahi operasyona ve ameliyat sonrası bakım seviyesine uygun olmalıdır.

Yanlış uygulama: İntravenöz hat i.v sıvı ya da diğer ilaçlarla boşalırsa i.v hat ve/veya kanülün ölü boşluğunda solunum depresyonu, apne ve/veya kas sertliğine neden olabilecek miktarda Ultiva bulunabilir. Bu durumu önlemek için, Ultiva hızlı akışlı i.v hatta uygulanmalı; ya da kalan ilacın yeterli şekilde temizlendiği veya Ultiva uygulanmasını takiben uzaklaştırılan, sadece Ultiva’ya ayrılmış bir i.v hat kullanılmalıdır.

İlaç alışkanlığı: Diğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil bağımlılık meyda

Remifentanil ile ilgili olarak en yaygın görülen advers etkiler mu-opioid agonist farmakolojisinin direkt uzantısıdır. Kontrollü anestezi çalışmalarının tüm fazlarından yararlanılarak tesbit edilmiş, remifentanilin tavsiye edilen dozlarda verilmesiyle görülen yan etkiler ve insidansları şöyledir:

Çok yaygın (>=%10): bulantı, kusma, hipotansiyon, iskelet kaslarında sertlik.

Yaygın (%1 - %10 arasında): post-operatif titreme, post-operatif hipertansiyon, bradikardi, akut solunum depresyonu, apne ve kaşıntı

Seyrek (%0.1 ile %0.10 arasında): Hipoksi, konstipasyon, post-operatif ağrı.

Nadir (<%0.1): Sedasyon (genel anesteziden ayılma sırasında).

Bu ters etkiler remifentanil uygulaması kesildiğinde ya da uygulama hızı azaltıldığında ortadan kalkar. Aşağıda sıralanan yan etkiler ve raporlama sıklıkları remifentanil pazara verildikten sonra olan raporlamalara göre değerlendirilmelkedir: Tek veya daha fazla anestetik ajanla birlikte Ultiva verilen hastalarda çok nadir olarak anafilaksiyi de içine alan alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Remifentanil diğer anestezik ajanlarla birlikte verildiğinde genellikle bradikardinin öncülük ettiği asistoli ve kardiyak arrest vakaları nadir olarak rapor edilmiştir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE HEKİMİNİZE BAŞVURUNUZ.

Remifentanil, plazmakolinesteraz tarafından metabolize edilmez; bu nedenle, bu enzimle metabolize olan ilaçlarla etkileşimi beklenmez.

Diğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil, inhalasyon ve i.v anesteziklerinin ve benzodiazepinlerin anestezi için gereken miktarlarını ve dozlarını azaltır (Bkz. Kullanım Şekli ve Dozu). Birarada kullanılan SSS depresanı ilaçların dozu azaltılmazsa, hastalarda bu ilaçlarla ilgili yan etki insidansında artış görülebilir.

Birlikte beta-blokerler ya da kalsiyum kanal bloker ajanlar gibi kardiyak antidepresan ilaçlar kullanan hastalarda Ultiva’nın kardiyovasküler etkileri (hipotansiyon ve bradikardi) daha şiddetli olarak gözlenebilir.

Ultiva sadece, solunum ve kalp fonksiyonlarını izlemek ve desteklemek için yeterli donanıma sahip yerlerde ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılması dahil potent opioidlerin beklenen yan etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özel olarak eğitilmiş kişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim hastanın solunum yollarının açılması ve solunum yollarının açıklığının sürdürülmesini de içermelidir. Ultiva’nın devamlı infüzyonu hızlı akan i.v kanüle kalibre edilmiş infüzyon cihazı ile ya da özel şekilde ayarlanmış i.v hat yoluyla uygulanmalıdır. Bu infüzyon hattı potansiyel ölü boşlukları en aza indirmek için venöz kanüle ya da yakınına bağlanmalıdır. (Bkz. Hastanın anestezik ihtiyacına göre Ultiva dozunu ayarlamaya yardımcı, vücut ağırlığı ile infüzyon hızları örneklerini içeren tabloların bulunduğu uygulama talimatları). Kullanımdan sonra kalan Ultiva’nın uzaklaştırılması için hattın yeterli derecede temizlenmesinde infüzyon hattının ayrılması veya tıkanmasının önlenmesine dikkat edilmelidir (Bkz. Uyarılar/Önlemler). Ultiva sadece intravenöz kullanım içindir ve epidural veya intratekal enjektabl şeklinde uygulanmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonları).

Ultiva enjeksiyonluk çözelti haline getirildiğinde ve daha sonra aşağıdaki i.v. sıvılardan birisi ile karıştırılarak 20-250μg/ml’ye (yetişkinler için önerilen seyreltme 50μg/ml, 1 yaş ve üstü çocuklar için ise 25μg/mldir) seyreltildiğinde oda sıcaklığında (25⁰C) 24 saat stabildir.

Genel anestezi için tavsiye edilen seyreltme 50μg/ml’dir.

-Sterilize Enjeksiyonluk Su - %5 Dekstroz Enjeksiyon

- %5 Dekstroz ve %0.9 Sodyum Klorür Enjeksiyon

- % 0.9 Sodyum Klorür Enjeksiyon

- %0.45 Sodyum Klorür Enjeksiyon

(Ultiva’yı hastanın anestezik ihtiyaçlarına göre ayarlamada yardımcı tablolar dahil uygulama talimatlarına bakınız)

Genel Anestezi: Ultiva uygulaması hastanın cevabına göre bireyselleştirilmelidir. Ultiva’nın genel anestezide tek ajan olarak kullanımı önerilmemektedir.

Yetişkinler: Aşağıdaki tablo başlangıç infüzyon hızlarını ve doz aralığını göstermektedir.

Tablo : Yetişkinler için doz bilgileri