4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  UNIRETIC, yetişkinlerde esansiyel hipertansiyonun tedavisinde, moeksipril hidroklorür veya hidroklorotiyazid (HCTZ) monoterapisinden sonra ilave kan basıncı kontrolü gereken durumlarda endikedir.

  Bu sabit doz kombinasyonu, aynı oranlarda verilen bireysel bileşenler ile kan basıncı stabilize edilmiş olan hastalarda endikedir.

  • 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

    Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:

    15 mg moeksipril hidroklorür ve 25 mg hidroklorotiyazidden oluşan kombinasyon ile kan basıncı stabilize edilmiş olan hastalar, günde bir kez sabahları, bir adet UNIRETIC

    almalıdırlar.

    Sabit doz kombinasyonları başlangıç tedavisinde tavsiye edilmemektedir. Bu nedenle, kan basıncı tek başına moeksipril ya da hidroklorotiyazid ile yeterince kontrol edilemeyen bir hastaya - hastanın kan basıncı, bu bileşenlerin aynı oranlarda verilen serbest kombinasyonuyla stabilize edildiği takdirde - moeksipril hidroklorür ve hidroklorotiyazidin sabit kombinasyonu verilebilir.

    Uygulama şekli:

    Oral yol ile alınır.

    Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Böbrek / Karaciğer yetmezliği

    UNIRETIC ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara verilmemelidir (kreatinin klirensi <40 ml/dk). Hafif veya orta düzeyde böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (kreatinin klirensi >40 ml/dk ve <60 ml/dk) söz konusu sabit kombinasyon çok dikkatli uygulanmalıdır.

    Ayrıca, böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, tedavi eden hekimin böbrek fonksiyonunu da çok yakından izlemesi gerekir.

    4.3. Kontrendikasyonlar

    Pediyatrik popülasyon

    UNIRETIC çocuklara verilmemelidir.

    Geriyatrik popülasyon

    Yaşlı hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur.

    • 4.3. Kontrendikasyonlar

    UNIRETIC aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

    • •  Etkin madde veya içerikte yer alan yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık olması durumunda

    • •  Önceki ADE-inhibitörü tedavisine eşlik eden anjiyonörotik ödem geçmişi olanlarda

    • •  Kalıtsal/idiyopatik anjiyonörotik ödemli hastalarda

    • •  Renal arter stenozu (bilateral veya anatomik veya fonksiyonel tek böbreğin stenozisi)

    • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

      •  Yakın zamanda böbrek transplantasyonu yapılmış olanlar

    • •  Böbrek fonksiyonlarında ciddi bozukluk (kreatinin klirensi <40 ml/dk)

    • •  Ciddi karaciğer yetmezliği

    • •  Anüri

    • •  Önemli hemodinamik aortik veya mitral kapakçık stenozu

    • •  Hipertrofik kardiyomiyopati

    • •  Refrakter hipokalemi, hiponatremi, hiperkalsemi ve semptomatik hiperürisemi

    • 4.6. Gebelik ve laktasyon

      Hayatı tehdit edici anaflaktik reaksiyon riskinden kaçınmak için ADE inhibitörleri aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır:

      • •  Diyaliz veya poli-(akrilonitril, natrium-2-metilallilsülfonat) yüksek-taşma-membranlı hemofiltrasyon boyunca

      • •  Dekstran sülfatlı düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) aferezi boyunca

      • •  Böcek zehirlenmelerine (örneğin; arı veya yaban arısı sokması) karşı desensitizasyon tedavileri boyunca

      • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Moeksipril hidroklorür aşağıda belirtilen hasta gruplarında özellikle dikkatle kullanılmalıdır:

      • •  Klinik olarak ciddi serum elektrolit bozukluğu olan

      • •  Düşük immün yanıta sahip

      • •  Kollajen vasküler hastalığı olan (lupus eritamatozus, skleroderma gibi)

      • •  Beraberinde immun sistemi baskılayan ilaç (kortikosteroid, sitostatik ajanlar, antimetabolitler) veya alloprinol, prokainamid, lityum kullanımı olan hastalar.

      • •  ADE inhibitörü tedavisine başlandığında aşağıdaki hasta gruplarında dikkatli kan basıncı takibi yapılmalı ve laboratuvar incelemeleri sık bir şekilde takip edilmelidir.

      • •  Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar (kreatinin klirensi 40-60 ml/dk )

      • •  Ciddi hipertansiyon, renal hipertansiyon

      • •  Kardiyak yetmezlik

      • •  Tuz ve/veya sıvı eksikliğinde

      • •  65 yaşından büyük hastalar

      Melanom dışı cilt kanseri

      Danimarka Ulusal Kanser Kayıtlarına dayanarak yapılan iki epidemiyolojik çalışmada; artan kümülatif hidroklorotiyazid maruziyeti ile melanom dışı cilt kanseri [bazal hücreli karsinom ve skuamöz hücreli karsinom] riskinde artış gözlenmiştir. Hidroklorotiyazidin fotosensitivite yapıcı etkisi melanom dışı cilt kanserinde olası bir mekanizma olarak rol oynayabilir.

      Hidroklorotiyazid alan hastalar melanom dışı cilt kanseri riski hakkında bilgilendirilmeli ve yeni lezyonlar için ciltlerini düzenli olarak kontrol etmeleri ve şüpheli deri lezyonlarını derhal bildirmeleri önerilmelidir. Hastalara deri kanseri riskini minimum düzeye indirmek üzere güneş ışığı ve UV ışını maruziyetini sınırlandırmaları ve maruziyet durumunda yeterli koruma uygulamaları tavsiye edilmelidir. Şüpheli deri lezyonları, histolojik biyopsi incelemeleri de dahil edilerek acil olarak incelenmelidir. Melanom dışı deri kanseri öyküsü olan hastalarda hidroklorotiyazid kullanımının dikkatli bir şekilde tekrar gözden geçirilmesi de gerekebilir. (ayrıca bkz. Bölüm 4.8).

      Hipotansiyon:

      Moeksipril hidroklorür/HCTZ özellikle tedavinin başlangıcında başdönmesi, zayıflık hissi ve görmede bulanıklık semptomları ile seyreden kan basıncında ciddi düşüşlere neden olabilir. Nadiren senkop görülebilir. Moeksipril ve hidroklorotiyazid verilen hastaların %8’inde semptomatik hipotansiyon görülmüştür ve hastaların yaklaşık %1’inde tedavinin kesilmesine neden olmuştur. Komplike olmayan hipertansif hastalarda semptomatik hipotansiyon nadirdir ve genellikle uzun süreli diüretik tedavisi, diyette tuz kısıtlaması, diyaliz, diyare veya kusmanın sonucu olarak hacim ve/veya tuz kaybı olan hastalarda oluşabilir. Hacim ve/veya tuz kaybı moeksipril hidroklorür/HCTZ ile tedaviye başlamadan önce düzeltilmelidir.

      Böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği veya etmediği konjestif kalp rahatsızlığı olan hastalarda, ADE inhibitör tedavisinin sebep olduğu aşırı hipotansiyon oligüri veya azotemi ya da nadiren akut renal bozukluk ve mortalite ile ilişkilendirilebilir. Böyle hastalarda moeksipril hidroklorür tedavisinin başlatılması ve her doz artırılması yakın medikal gözlem altında olmalıdır.

      Hipotansiyon meydana geldiğinde, hastaya sırtüstü yatar pozisyonu verilmeli ve gerekiyorsa i.v sodyum klorür solüsyonu infüzyonu uygulanmalıdır. Moeksipril hidroklorür/HCTZ tedavisine genellikle kan basıncı ve sıvı hacmi normale döndüğünde devam edilebilir.

      Moeksipril 7,5/hidroklorotiyazid 12,5 mg tedavisi ile aşırı kan basıncı düşüşü yaşanan hastalarda moeksipril 3,75/hidroklorotiyazid 6,25 mg dozlarında verilebilir.

      Renin-Anjiyotensin Sisteminin anjiyotensin reseptör blokerleri, ADE inhibitörleri veya aliskiren ile çift yönlü blokajı monoterapi ile karşılaştırıldığında, hipotansiyon riskinde artışa neden olur (4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri/Renin-Anjiyotensin sisteminin çift yönlü blokajı ve 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Moeksipril/HCTZ ve Renin-Anjiyotensin Sistemini etkileyen diğer ajanları kullanan hastalarda kan basıncı, böbrek fonksiyonları ve elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir.

      Renal vasküler hipertansiyon:

      ADE inhibitörü tedavisi başlanmadan önce böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Moeksipril hidroklorür ile tedavi olan renal vasküler hipertansiyonlu hastalarda böbrek yetmezliği ve şiddetli hipertansiyon gelişmesi riski artar. Renal fonksiyon bozukluğu sadece serum kreatininindeki hafif değişikliklerle gözlenir. Renal arter stenozu durumlarında (bilateral veya anatomik veya fonksiyonel tek böbreğin stenozu) ADE inhibitörleri kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar).

      Böbrek fonksiyon bozukluğu:

      ADE inhibitörlerinin renin anjiyotensin aldosteron sistemini inhibe etmesinin bir sonucu olarak, hassas bireylerde böbrek fonksiyonlarında değişiklikler gelişebilir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistem aktivitesine bağlı ciddi konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda; moeksipril hidroklorür de dahil ADE inhibitörleri ile tedavi, oligüri ve/veya progresif azotemi ve nadiren akut renal bozukluk ve/veya mortaliteye neden olabilir.

      Öncesinde böbrek vasküler rahatsızlığı olmayan bazı hipertansif hastalarda, özellikle moeksipril hidroklorür ile birlikte diüretik kullanıldığında genellikle minör veya geçici olarak kan üre nitrojeni ve serum kreatininde artış gelişebilmektedir. Bu durum, geçmişinde böbrek bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Moeksipril hidroklorür/HCTZ dozunun azaltılması ve/veya diüretik kesilmesi gerekebilmektedir.

      Orta dereceli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi 40 – 60 ml/dk veya serum kreatinin >1,2 mg/dl ve <1,8 mg/dl) olan hastalarda: mevcut moeksipril hidroklorür/HCTZ doz ayarlamasına ihtiyaç duyulmamaktadır. Daha şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, tiazidler yerine loop diüretikleri tercih edilir, moeksipril hidroklorotiyazid önerilmez.

      (bkz. bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar)

      Klinik ilişkili proteinüri (protenüri >1g/d):

      Proteinüri özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda veya moeksipril hidroklorürün yüksek dozlarında ortaya çıkabilmektedir.

      Anjiyonörotiködem:

      ADE-inhibitörleri ile tedavi gören hastalarda, özellikle ilk bir hafta, yüz, dudaklar, mukoz membranlar, dil, glottis veya larinks ve ekstremitelerde anjiyonörotik ödem geliştiği bildirilmiştir. Fakat çok nadir vakalarda şiddetli anjiyoödem ADE inhibitörlerle uzun dönemli tedavide bile gelişebilir. Tedavi derhal kesilmeli ve antihipertansif başka sınıf bir ilaç ile tedavi edilmelidir. Plasebo kontrollü deneylerde, moeksipril hidroklorür/HCTZ ile tedavi edilen hastaların %0,5’inden daha azında anjiyoödem veya yüz ödemi gösteren semptomlar meydana gelmiştir. Bu vakaların hiçbirinde hayati tehlike gözlenmemiştir.

      Anjiyonörotik ödem dil, glottis veya larinkste gelişmişse; havayolu kapanması oluşabilir ve bu durum fatal olabilir. Acil tedavi olarak kortikosteroid, H1-reseptör antagonisti ve H2 reseptör antagonistlerinin intravenöz uygulamasını içermelidir. Yukarda bahsedilen tedavi ile hastanın durumu düzeltilemezse, EKG izlenmesi ile epinefrin intravenöz olarak yavaşça uygulanır.

      ADE inhibitör tedavisi ile ilgili C1-inaktivatör eksikliğine bağlı kalıtsal anjiyonörotik ödem durumunda, tedaviye ek olarak C1-inaktivatör uygulanmalıdır.

      Ayrıca, intübasyon veya trakeotomi düşünülmelidir.

      4.8. İstenmeyen etkiler

      İntestinal anjiyonörotik ödem:

      ADE inhibitörleri ile tedavi gören hastalarda intestinal anjiyonörotik ödem rapor edilmiştir. Bu hastalarda bulantı ve kusma ile eşlik eden/etmeyen karın ağrısı görülmüştür. Bazı vakalarda yüzde anjiyonörotik ödem geçmişi önceden bildirilmemiştir ve C1-esteraz seviyesi normaldir. İntestinal anjiyonörotik ödem, abdominal CT-scan, ultrason veya ameliyat ile teşhis edilir. ADE inhibitörleri kesildiğinde semptomlar ortadan kalkmaktadır. Karın ağrısı şikayeti olan ADE-inhibitör tedavisi gören hastaların ayırıcı tanısına intestinal anjiyonörotik ödem de dahil edilmelidir.

      Hamilelik:

      ADE inhibitörü ile tedaviye gebelik süresince başlanmamalıdır. Devam eden ADE inhibitörü tedavisinin zorunlu olmaması durumunda, gebe kalmayı planlayan hasta için gebelikte kullanımda güvenlik profili belirlenmiş olan alternatif antihipertansiyon tedavisine geçilmelidir. Gebelik teşhis edildiğinde ADE-inhibitörü hemen kesilmeli ve eğer uygunsa alternatif tedaviye başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar ve bölüm 4.6. Gebelik).

      Öksürük:

      Bir ADE inhibitörüyle tedavi sırasında kuru ve non prodüktif öksürük olabilir; öksürük tedavinin kesilmesinden sonra kaybolur. Moeksipril ve hidroklorotiyazid kombinasyonu ile yapılan kontrollü deneylerde; bu kombinasyon ile tedavi edilen hastaların %5’inde ve plasebo verilen hastaların %2’sinde öksürük görülmüştür.

      Yaşlılarda:

      Klinik olarak normal renal ve hepatik fonksiyonlara sahip yaşlı hastaların (65 yaşından büyük) moeksiprilat C maks ve EAA değerleri gençlerinkinden daha yüksektir. Moeksipril hidroklorür/HCTZ ile mevcut verilere göre normalde doz ayarlamasına gerek yoktur. Tedavinin başlangıcında ve tedavi süresince renal fonksiyon değerlendirilmesi önerilmektedir.

      Serum elektrolit dengesizlikleri:

      Moeksipril ile yapılan klinik deneylerde, hipertansif hastaların yaklaşık %2,6’sında kalıcı hiperkalemi (serum potasyum >5,4 mEq/l) meydana gelmiştir. ADE inhibitörlerine bağlı olarak hiperkaleminin gelişmesi için risk faktörleri; böbrek yetmezliği ve/veya kalp yetmezliği, diabetes mellitus ve potasyum tutucu diüretikler, potasyum suplemanları ve/veya tuz yerine geçen potasyum içeren maddelerin konkomitant kullanımını kapsamaktadır. Bu maddeler moeksipril hidroklorür/HCTZ ile birlikte (eğer kullanılacaksa) dikkatle kullanılmalıdır.

      Tiyazid diüretik tedavisi; hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz ile ilişkilendirilmiştir. Hipokalemi riski en fazla, karaciğer sirozu olan hastalarda, hızlı diürez geçiren hastalarda, yetersiz miktarda oral elektrolit alan hastalarda ve kortikosteroid veya ACTH ile konkomitant tedavi uygulanan hastalarda görülür. Moeksipril hidroklorür/HCTZ ile yapılan klinik çalışmalarda, moeksipril ve hidroklorotiyazid’in serum potasyum düzeyi üzerinde karşı dengeleyici etkisi olduğu gösterilmiştir; ki böylece, bu kombinasyonun, serum potasyum üzerine net olarak bir etkisi olmayacaktır. Ancak, hastalar, hekimlerine danışmadan potasyum suplemanları veya potasyum içeren tuz yerine geçen maddeleri kullanmamalıdır.

      Klorür açığı genellikle hafif düzeydedir ve sadece olağandışı koşullarda (karaciğer hastalığı veya böbrek rahatsızlığı) özel bir tedavi gerektirir. Ödemli hastalarda dilusyonel hiponatremi görülebilir. Uygun tedavi yöntemi; hiponatreminin hayati olabileceği bazı ender durumlar haricinde, tuz verilmesinin yerine su alımının kısıtlanmasıdır. Aktüel tuz deplesyonu durumunda, yerine geçecek tedavi tercihe bağlı tedavidir. Kalsiyumun vücuttan atılması tiazidler ile azalır. Uzun süreli tiazid tedavisi sırasında birkaç hastanın paratiroid bezinde hiperkalsemi ve hipofosfatemiye bağlı patolojik değişiklikler görülmüştür. Daha ciddi hiperparatiroidizm komplikasyonları (böbrek taşı oluşumu, kemik rezorpsiyonu ve peptik ülser oluşumu gibi) görülmemiştir.

      Tiyazidler magnezyumun üriner yolla atılmasını artırabilir ve bu durum hipomagnezemiye yol açabilir. Tiyazid diüretikleri kullanan hastalarda, sıvı veya elektrolit dengesizliğe bağlı klinik belirtiler gözlenir. Ağız kuruluğu, susama, halsizlik, uyuşukluk, uyuklama, huzursuzluk, kas ağrıları veya kramplar, kas yorgunluğu, hipotansiyon, oligüri, taşikardi ve mide bulantısı ve kusma gibi gastrointestinal rahatsızlıklar, sıvı veya elektrolit dengesizliğini gösteren belirtilerdir.

      Diğer metabolik rahatsızlıklar:

      Tiazid diüretikleri, glukoz toleransını düşürebilir ve kolesterol ile trigliseritlerin serum düzeylerini yükseltebilir. Bu etkiler genellikle önemsizdir. Tiazid diüretiklerin, bazı hastalarda hiperürisemi ve/veya gut oluşumu ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Bu etkinin doza bağlı olduğu sanılmaktadır.

      Cerrahi ve Anestezi:

      Hipotansiyona neden olan ajanlarla cerrahi veya anestezi gerçekleştirilen hastalarda, moeksipril hidroklorür kompanse edici renin salımını bloke edecektir. Bu mekanizma sonucu gelişen hipotansiyon hacim genişletilmesi ile düzeltilebilmektedir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler)

      Nötropeni/Agranülositoz:

      Diğer ADE inhibitörleri, komplike olmayan hastalarda nadiren, fakat daha sık olarak sistemik lupus eritamatozus veya skleroderma gibi kollajen-vasküler hastalığına sahip böbrek rahatsızlığı olan hastalarda agranülositoz ve kemik iliği depresyonuna sebep olmaktadır. Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, moeksipril hidroklorürün, kaptopril ile benzer oranlarda agranülositoza neden olmadığını göstermek için yetersizdir. Buna rağmen diğer ADE inhibitörlerinde görüldüğü üzere, moeksipril verilen hastalarda şiddetli nötropeni (mutlak nötrofil sayısı <500/mm³) vakalarına rastlanmamıştır. Kollajen vasküler rahatsızlığı olan hastalarda, özellikle hastalığa böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik ediyorsa lökosit sayımının izlenmesi gerekmektedir.

      Lupus:

      Tiazid diüretiklerinin sistemik lupus eritamatozusu alevlendirdiği ve aktive ettiği raporlanmıştır.

      Akut miyopi ve sekonder açı kapanması glokomu:

      Sülfonamid grubu olan hidroklorotiyazid, akut geçici miyopi ve akut açı kapanması glokomuyla sonuçlanan kendine özgü bir reaksiyona neden olabilir. Belirtiler ilaç alındıktan sonraki ilk birkaç saatten, sonraki haftaya kadar akut olarak görme keskinliğinin azalması veya göz ağrısı şeklinde başlayabilir. Tedavi edilmeyen akut açı kapanması glokomu kalıcı görme kaybına yol açabilir. İlk tedavi mümkün olduğunca hızlı şekilde hidroklorotiyazid tedavisinin kesilmesidir. Göz içi basıncının kontrol edilemediği durumda acil tıbbi veya cerrahi tedaviler düşünülmelidir. Sulfonamid veya penisilin allerjisi öyküsü, akut açı kapanması glokomu gelişmesi için risk faktörleri arasında yer almaktadır.

      Etnik durum:

      Siyah derili hastalarda ADE inhibitörleri antihipertansif olarak daha az etkilidir. Bu hastalar daha yüksek anjiyoödem riski taşırlar.

      Renin-Anjiyotensin Sisteminin (RAS) çift yönlü blokajı:

      Renin-Anjiyotensin Sisteminin anjiyotensin reseptör blokerleri, ADE inhibitörleri veya aliskiren ile çift yönlü blokajı monoterapi ile karşılaştırıldığında, hipotansiyon, senkop, inme, hiperkalemi riskinde artışa ve böbrek fonksiyonlarında değişikliğe (akut böbrek yermezliği gibi) neden olur. Moeksipril hidroklorür ve Renin-Anjiyotensin Sistemini etkileyen diğer ajanları kullanan hastalarda kan basıncı, böbrek fonksiyonları ve elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir. Aliskiren ile tedavi gören diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (GFR <60 ml/dk/1,73 m²) olan hastalarda kontrendikedir. (bkz. bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar ve bölüm

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri)

      Laktoz:

      Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

      Potasyum tutucu diüretikler veya potasyum takviye ediciler:

      Moeksipril serum potasyumunu artırabilir; çünkü aldosteron salgısını azaltmaktadır. Yukarıda belirtildiği üzere, moeksipril ve hidroklorotiyazid serum potasyumu üzerinde karşı dengeleyici etkiye sahiptir; ve bu nedenle serum potasyum üzerinde hiçbir etkisi görülmeyecektir. Potasyum tutucu diüretikler (spironolakton, amilorid, triamteren) veya potasyum takviye ediciler, hiperkalemi riskini artırabilir. Bu nedenle, bu tip ajanların birlikte kullanımı gerekli ise, dikkatle uygulanmalı ve hastanın serum potasyum düzeyi izlenmelidir.

      Lityum:

      Lityum tedavisi sırasında ADE inhibitörü kullanan hastalarda artmış serum lityum seviyeleri ve toksisite sendromları raporlanmıştır. Tiyazid diüretikleri ile birlikte kullanım lityum toksisite riskini arttırabilir ve halihazırda artmış lityum toksisite riskini güçlendirebilir. Moeksipril hidroklorür/HCTZ ile lityum kullanımı önerilmez, ancak kombinasyon zorunlu ise, serum lityum seviyelerinin dikkatlice izlenmesi gereklidir.

      Anestezik ilaçlar:

      Moeksipril hidroklorür/HCTZ belirli anestezik ilaçların hipotansif etkisini artırabilir.

      Narkotik ilaçlar/Antipsikotikler:

      Tiyazid diüretikleri ile tedavi gören hastalarda ortostatik hipotansiyon görülebilir.

      Antihipertansif ajanlar:

      Moeksipril hidroklorür/HCTZ’un hipotansif etkisi artabilir. Tiazid diüretiklerin, beta blokerler ile birlikte uygulanması hiperglisemi riskini artırır. Tiazid diüretikler, diazoksidin hiperglisemik etkisini artırabilir.

      Allopurinol, sitostatik veya immünosupresif ajanlar, sistemik kortikosteroidler veya prokainamid:

      Bu maddelerin, moeksipril hidroklorür/HCTZ ile birlikte uygulanması, lökopeni riskinin artmasına yol açabilir ve elektrolit deplesyonunu, özellikle de hipokalemiyi yoğunlaştırabilir. Tiazid diüretiklerin kullanılması, allopurinole karşı hipersensitivite oranını artırabilir.

      Non-Steroidal Anti-enflamatuar İlaçlar:

      Non-steroidal anti enflamatuar ilaçlar moeksipril hidroklorür/HCTZ’in diüretik, natriüretik ve antihipertansif etkilerini azaltabilir. Bundan başka, non-steroidal anti enflamatuarlar ve ADE inhibitörleri, serum potasyumunda artış üzerinde aditif etki ve böbrek fonksiyonlarında azalmaya neden olabilmektedir. Bu etkiler geçicidir ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkar.

      Antasidler:

      ADE inhibitörlerinin biyoyararlanımında azalmaya neden olabilir.

      Sempatomimetikler:

      Sempatomimetikler, moeksipril hidroklorür/HCTZ’in antihipertansif etkilerini azaltabilir; istenilen etkinin sağlandığından emin olmak için hastalar dikkatle izlenmelidir.

      Alkol:

      Alkol hipotansif etkiyi arttırır.

      Gıda:

      Gıdalar, ADE inhibitörlerinin biyoyararlanımını azaltabilir.

      Antidiyabetik ajanlar:

      Tiazid diüretiklerin ve ADE inhibitörlerinin, diyabetik ajanlarla (oral ajanlar ve insülin) birlikte kullanımı söz konusu olduğunda antidiyabetik ajanın dozajının ayarlanması gerekebilir. Olası bir renal fonksiyon yetmezliğinden dolayı, metformin tedavisi sırasında, HCTZ, laktik asidoz riskini artırabilir.

      D Vitamini ve kalsiyum tuzları:

      Tiazid diüretiklerin D vitamini veya kalsiyum tuzlarıyla birlikte uygulanması serum kalsiyum düzeylerindeki artışı potansiye edebilir.

      Tuz:

      Tuz, moeksipril hidroklorür/HCTZ’in antihipertansif etkisini hafifletebilir.

      Yüksek dozlarda salisilatlar:

      Yüksek dozda salisilat, hidroklorotiyazidin merkezi sinir sistemi üzerinde oluşturduğu toksik etkiyi potansiye edebilir.

      Kaliüretik diüretikler (furosemid gibi), glukokortikoidler, ACTH, karbenoksolon, amfoterisin B, penisilin G, salisilatlar veya laksatiflerin suistimali:

      Tiazid diüretiklerin, bu ajanlar ile birlikte kullanımı, elektrolit deplesyonunu, özellikle de hipokalemiyi yoğunlaştırabilir.

      Kas gevşeticiler, nondepolarizasyon:

      HCTZ’nin, kas gevşeticiler ile birlikte kullanılması, tubokurarin gibi maddelerin kas gevşetici etkisini potansiyelize edebilir ve etki süresini uzatabilir (anestesizte UNIRETIC kullanıldığına dair bilgi verilmelidir).

      Antikolinerjik ajanlar:

      Tiazid diüretiklerin biyoyararlanımı, antikolinerjik ajanlar (atropin, biperidon gibi) sayesinde artırılabilir; bunun nedeni gastrointestinal motilitede ve mide boşalım hızındaki azalmadır.

      Katekolaminler (epinefrin gibi):

      Hidroklorotiyazidin katekolaminler ile birlikte uygulanması, katekolaminlerin etkinliğini azaltabilir.

      Sitostatik ajanlar (siklofosfamid, fluorourasil, metotreksat):

      Sitostatik ajanların kullanımı, hidroklorotiyazidin kemik iliği üzerindeki toksisitesini artırabilir ve özellikle de granülositopeniye yol açabilir.

      Torsades de Pointes’e neden olan non-antiaritmik ilaçlar (astemizol, bepridil, eritromisin IV, halofantrin, sultoprid, terfenadin, vinkamin gibi) ve Torsades de Pointes’e neden olan antiaritmik ilaçlar:

      HCTZ, hipokalemiye bağlı Torsades de Pointes riskini artırabilir.

      Dijital glikozitler:

      Dijital glikozitlerin etkinliği ve yan etkileri, potasyum ve/veya magnezyum yetersizliğinin birlikte bulunmasıyla potansiyelize olabilir.

      Metildopa:

      Hidroklorotiyazid ve metildopanın birlikte kullanımı hemolitik anemiye yol açabilir.

      Kolestipol/kolestiramin:

      Anyonik reçine değişimi bulunması halinde hidroklorotiyazid absorpsiyonu zayıflar. Tek bir doz kolestiramin veya kolestipol reçineleri hidroklorotiyazidi bağlar ve gastrointestinal sistemdeki absorpsiyonunu sırasıyla %85-%43 oranında azaltır.

      Amantadin:

      Tiazid diüretiklerin uygulanması, amantadin’e bağlı advers etki riskini artırabilir.

      İyotlu kontrast maddeler:

      Özellikle yüksek dozda iyotlu kontrast maddeler, HCTZ, akut renal yetersizlik riskini artırabilir.

      Altın:

      Enjektabl altın (sodyum aurotiyomalat) ile beraber ADE inhibitörü tedavisi gören hastalarda ender olarak nitritoid reaksiyonlar (semptomlar yüzde flushing, bulantı, kusma ve bayılmaya neden olabilen hipotansiyondur) bildirilmiştir.

      Renin-Anjiyotensin Sisteminin (RAS) çift yönlü blokajı:

      Renin–anjiyotensin Sisteminin anjiyotensin reseptör blokerleri, ADE inhibitörleri veya aliskiren ile çift yönlü blokajı monoterapi ile karşılaştırıldığında, hipotansiyon, senkop, inme, hiperkalemi riskinde artışa ve böbrek fonksiyonlarında değişikliğe (akut böbrek yetmezliği gibi) neden olur. Moeksipril hidroklorür ve Renin-Anjiyotensin Sistemini etkileyen diğer ajanları kullanan hastalarda kan basıncı, böbrek fonksiyonları ve elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir.

      Diyabetli hastalarda aliskiren ve moeksipril hidroklorür birlikte kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar)

      Böbrek yetmezliği (GFR <60 ml/dk/1,73 m²) olan hastalarda aliskiren ve moeksipril hidroklorür birlikte kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

      • 4.6. Gebelik ve laktasyon

      Genel tavsiye

      Gebelik Kategorisi: D

      Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

      ADE inhibitörü ile tedaviye gebelik süresince başlanmamalıdır. Devam eden ADE inhibitörü tedavisinin zorunlu olmaması durumunda, gebe kalmayı planlayan hasta için gebelikte kullanımda güvenlik profili belirlenmiş olan alternatif antihipertansiyon tedavisine geçilmelidir.

      Gebelik dönemi

      UNIRETIC gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Gebelik döneminde ADE-inhibitörü ve tiazid diüretikleri kullanılıyorsa hemen kesilmeli ve eğer uygunsa alternatif tedaviye başlanmalıdır.

      ADE inhibitörleri:

      ADE inhibitörleri plasentayı geçer ve hamile kadınlarda fetal ve neonatal morbidite ve mortaliteye sebep olabilir. Gebeliğin ilk trimesterinde ADE inhibitörü alımını takiben teratojenite riskine dair epidemiyolojik kanıtlar kesin olmamakla birlikte riskte küçük bir artış göz ardı edilemez.

      İkinci ve üçüncü trimesterde ADE inhibitörü tedavisine maruz kalmanın insan fötotoksisitesi (azalmış böbrek fonksiyonu, oligohidromniyos, kafatası kemikleşmesinde gerileşme, ölüm) ve neonatal toksisiteyi (böbrek yetmezliği, hipotansiyon, hiperkalemi) arttırdığı bilinmektedir. Oligohidramniyoza eşlik eden uzuv kontraktürü, kraniyofasial deformasyonlar, hipoplastik akciğer gelişimi ve intrauterin büyüme geriliği bildirilmiştir. Gebeliğin ikinci trimesterinde ADE inhibitörüne maruz kalınması durumunda, böbrek fonksiyonları ve kafatasının ultrason ile kontrolü önerilmektedir. Rahimde ADE-inhibitörüne maruz kalan bebekler hipotansiyon, oligüri ve hiperkalemi açısından yakından izlenmelidir. Oligüri, kan basıncı ve renal perfüzyon desteği ile tedavi edilmelidir.

      Hidrokolorotiyazid:

      Hidrokolorotiyazidle, hamilelik süresince özellikle ilk trimesterde sınırlı deneyim vardır. Hayvan deneyleri yetersizdir. Hidroklorotiyazid plasentayı geçer.

      Hidroklorotiyazidin farmakolojik etki mekanizması nedeniyle, ikinci ve üçüncü trimesterda kullanımı fötoplasental dolaşımı tehlikeye atabilir ve sarılık, elekrolit dengesinde bozukluk ve trombositopeni gibi fötal ve neonatal etkilere yol açabilir.

      Hidroklorotiyazid hastalığın seyri üzerinde olumlu etkisi olmadan, plazma hacminin azalması ve plasental hipoperfüzyon riski nedeniyle gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve gestasyonel ödem için kullanılmamalıdır.

      Hidroklorotiyazid, başka tedavilerin kullanılamayacağı nadir durumlar dışında hamile kadınlardaki esansiyel hipertansiyon tedavisinde kullanılmamalıdır.

      Moeksipril hidroklorür+ hidroklorotiyazid alan kadınlar, hamile kaldıkları zaman fetusa olası zararlar konusunda bilgilendirilmelidirler.

      Laktasyon dönemi

      ADE inhibitörleri:

      Emzirme döneminde moeksipril hidroklorürün kullanılabileceğine dair hiçbir bilgi bulunmadığı için emzirme döneminde kullanımı önerilmez. Özellikle yeni doğan ya da erken doğan bebeklerin emzirme döneminde, kullanım açısından kanıtlanmış güvenlilik profiline sahip daha iyi bir alternatif tercih edilir.

      Hidroklorotiyazid düşük oranlarda anne sütüne geçmektedir. Yenidoğanda/infantta anne sütü ile maruz kalınan hidroklorotiyazidin etkisi bilinmemektedir. Emzirme süresince tiyazidler süt salgılanmasında azalma hatta baskılanma ile ilişkilendirilmiştir.

      Emzirmenin bırakılması veya moeksipril hidroklorür+hidroklorotiyazid tedavisine devam edilmemesi kararı emzirmenin çocuk için faydası ve kadın için tedavinin faydasına göre verilmelidir.

      Üreme yeteneği/Fertilite

      4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

      Bu ilacın, araç kullanma kabiliyeti üzerine etkilerine dair herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Araç sürerken veya makineleri kullanırken, bazen baş dönmesi veya halsizlik olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

      • 4.8. İstenmeyen etkiler

      Istenmeyen etkiler aşağıdaki listede sıralandırılmış olup, sıralamada kullanılan sıklık dereceleri aşağıda belirtildiği şekildedir:

      Çok yaygın ( ≥1/10); yaygın ( ≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan ( ≥1/1.000 ila <1/100); seyrek ( ≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek ( <1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

      İyi huylu ve kötü huylu neoplazmlar

      Bilinmiyor: Melanom dışı cilt kanseri (Bazal hücreli karsinom ve Sküamöz hücreli karsinom) Seçilen yan etkilerin tanımı

      Melanom dışı cilt kanseri: Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen mevcut verilere dayanarak, hidroklorotiyazid ve melanom dışı cilt kanseri arasında kümülatif doza bağımlı ilişki gözlenmiştir (ayrıca bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1)

      Kan ve lenf sistemi hastalıkları*

      Yaygın olmayan: Anemi, nötropeni, eozinofili, trombositopeni (özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu veya kollajenozis olanlarda ya da allopurinol, prokanamid veya immunsupresif ilaç kullananlarda)

      Seyrek: Hemokonsantrasyon (HCTZ kaynaklı)

      Çok seyrek: Pansitopeni, agranülositoz

      *Ayrıca bakınız d¹⁾

      Metabolizma ve beslenme hastalıkları

      Yaygın olmayan: İştah kaybı, kilo kaybı

      Psikiyatrik hastalıkları

      Seyrek: Depresyon, konfüzyon, anksiyete, sinirlilik

      Sinir sistemi hastalıkları

      Yaygın: Başağrısı, sersemlik

      Seyrek: Konvülsiyon, yorgunluk, parestezi, denge bozukluğu, uyku hali, uyku bozuklukları, karıncalanma hissi veya tat alma duyusunda değişiklik veya geçici tat alma kaybı, parezi (HCTZ kaynaklı artmış hipokalemi)

      Çok seyrek: Geçici iskemik atak, iskemik stroke

      Göz hastalıkları

      Seyrek: Bulanık görme, gözyaşı üretiminde azalma (HCTZ kaynaklı)

      Kulak ve iç kulak hastalıkları

      Seyrek: Kulak çınlaması

      Kardiyak hastalıkları

      Çok seyrek: Miyokardiyal infarktüs, anjina pektoris, ritm bozuklukları, taşikardi, çarpıntı *Ayrıca bakınız c¹⁾

      Vasküler hastalıkları*

      Yaygın: Hipotansiyon

      Yaygın olmayan: Senkop

      Çok seyrek: Emboli (Özellikle damar yetmezliğinden şikayetçi yaşlı hastalarda, yüksek

      HCTZ dozundan kaynaklanan), tromboz, vasküler kolaps

      *Ayrıca bakınız c²⁾ d²⁾

      Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları*

      Yaygın: Öksürük

      Yaygın olmayan: Glottis veya larinksi kapsayan fatal havayolu tıkanmasını içeren** anjiyonörotik ödem, bronşit

      Seyrek: Sinüzit, farenjit, rinit gibi solunum sistemi hastalıkları

      Çok seyrek: Pulmoner infiltrasyon, astım, bronkospazm, pulmoner ödem (muhtemelen

      HCTZ’e karşı alerjik reaksiyon sebebi ile)

      *Ayrıca bakınız c³⁾ d³⁾

      **Tedavi için ayrıca bakınız c³⁾

      Gastrointestinal hastalıkları*

      Yaygın olmayan: Sindirim bozuklukları, üst abdominal rahatsızlık, dispepsi, diyare, konstipasyon, meteorizm, kusma, bulantı

      Çok seyrek: Pankreatit, ileus, stomatis, glositis, ağız kuruluğu

      *Ayrıca bakınız d⁴⁾

      Hepato-bilier hastalıkları*

      Seyrek: Karaciğer enzimlerinde ve/veya serum biluribin değerlerinde artış

      Çok seyrek: Hepatit, kolestatik ikter, karaciğer fonksiyon bozuklukları

      *Ayrıca bakınız c⁴⁾

      Deri ve derialtı doku hastalıkları*

      Yaygın olmayan: Anjionörotik ödem** (dudak, yüz ve/veya ekstremiteleri içeren), ürtiker, kaşıntı, alerjik deri reaksiyonları (örn. ekzantem)

      Çok seyrek: Stevens-Johnson sendromu, eksfolyatif dermatit, kutanöz lupus eritematozus (HCTZ ile), toksik epidermal nekroliz, pemfigus, eritema multiforme, deride kızarıklık *Ayrıca bakınız c³⁾ c⁵⁾ d⁵⁾

      **Ayrıca bakınız c³⁾ Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları: Anjiyonörotik ödeme sebep olan havayolu tıkanmasının tedavisi için tavsiyeler

      Kas iskelet sistemi bozuklukları

      Seyrek: Kas krampları (HCTZ kaynaklı artmış hipokalemi), miyalji

      Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

      Yaygın olmayan: Poliüri, oligüri, azotemi

      Seyrek: Akut böbrek yetmezliği, böbrek yetmezliği, proteinüri

      Akut böbrek yetmezliği, moeksipril hidroklorür de dahil olmak üzere ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda raporlanmıştır (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) Çok seyrek: İnterstisyal nefrit (bakteriyel olmayan)

      Üreme sistemi hastalıkları

      Seyrek: İmpotans

      Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

      Yaygın olmayan: Yorgunluk

      Seyrek: Halsizlik

      Çok seyrek: Susuzluk

      Pankreas Kanseri Pankreas karnın alt kısmında yatay şekilde bulunan bir organdır. Sindirime yardımcı olan enzimleri ve kan şekerini yönetmeye yardımcı olan hormonları vücuda dağıtmakla görevlidir.

      Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.