VESANOID 10 mg 100 yumuşak kapsül Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

VESANOID, akut promiyelositik lösemide (APL; FAB sınıflamasında AML-M3) remisyon indüksiyonunda endikedir.

Önceden tedavi edilemeyen hastalar ve standart kemoterapiden sonra nüks yaşayan hastalar (antrasiklin ve sitozin arabinozid veya ona eşdeğer tedaviler) veya herhangi bir kemoterapiye yanıtsız kalan hastalar all-trans retinoik asit ile tedavi edilebilirler.

Kemoterapi ile all-trans retinoik asidin kombinasyonu tek başına kemoterapiye kıyasla sağkalımı artırır ve nüks riskini azaltır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

APL hastalarına oral uygulama yapılırken iki eşit doza bölünmüş olarak günde toplam 45 mg/m ’lik (vücut alanı) doz önerilir. Bu, erişkin dozu olarak yaklaşık 8 kapsüle denk gelir.

Tam remisyona ulaşılıncaya kadar tedaviye 30-90 gün devam edilmelidir.

Remisyona ulaşıldıktan sonra hemen antrasiklin ve sitozin arabinozid içeren konsolidasyon kemoterapi sine başlanmalıdır ve 5-6 hafta arayla üç tedavi seansı uygulanmalıdır.

All-trans retinoik asit (ATRA) tedavisine tam doz antrasiklin bazlı kemoterapi eklenmesi ile ilgili güncel tedavi önerileri şunlardır:

• Tanı sırasında veya all-trans retinoik asit ile kemoterapi kombinasyonu uygulandığı zaman lökosit sayısı >5xl09/L olan hastaların derhal tedavi edilmesi.

• ATRA tedavisinin 0. gününde lökosit sayısı <5xl09/L olan hastalarda ve lökosit sayısı:

tedavinin 1-6. gününde >6xl09/L olduğunda, ve/veya tedavinin 7-10. gününde >10xl09/L olduğunda,

ve/veya tedavinin 11-28. gününde >15xl09/L olduğunda ATRA tedavisine tam doz kemoterapi eklenmesi.

Tek başına ATRA ile remisyon olmuşsa, kemoterapiyle beraber uygulanan ATRA dozunda değişiklik yapmaya gerek yoktur.

Uygulama şekli:

Kapsüller su ile yutulmalıdır. Kapsüller çiğnenmemelidir. Kapsüllerin yemekle birlikte veya yemekten kısa bir süre sonra alınması önerilmektedir.

Besinlerin all-trans retinoik asidin biyoyararlanımına etkisi tam olarak bilinmemektedir. Retinoidler sınıfının biyoyararlanımının besinlerle beraber arttığı bilindiğinden all-trans retinoik asidin öğünle beraber veya öğünden kısa bir süre sonra uygulanması önerilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği durumuyla ilgili kapsamlı bilgi olmadığından doz bir önlem olarak 25 mg/m ’e azaltılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Tretinoin’in çocuklarda kullanımı ile ilgili sınırlı veri mevcuttur.

Pediyatrik hastalarda şiddetli toksisite gelişmediği sürece 45 mg/m ’lik dozla tedavisi önerilir. Özellikle inatçı baş ağrısı olan çocuklarda doz azaltılmalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

• Tretinoin’e, retinoidlere veya bileşimindeki maddelere aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

• Gebelikte kontrendikedir (bkz bölüm 4.6).

• Laktasyonda kontrendikedir (bkz bölüm 4.6).

• Tetrasiklinlerle birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz bölüm 4.5).

• A vitamini ile kombine uygulanması kontrendikedir (bkz bölüm 4.5).

• VESANOID soya fasülyesi yağı içerir, bu sebeple soya yağı veya fıstığa alerjisi

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

All-trans retinoik asit hematolojik/onkolojik hastalıkların tedavisinde deneyimli bir doktorun sıkı gözetimi altında yalnızca APL hastalarına uygulanmalıdır.

Klinik çalışmalarda bazen “Retinoik Asit Sendromu” (RAS) ile ilişkili olarak sıklıkla (%75) hiperlökositoz gözlenmiştir. All-trans retinoik asit ile tedavi edilen birçok APL hastasında RAS (bazı klinik çalışmalarda bu oran %25’e varır) bildirilmiştir.

RAS ateş, dispne, akut solunum güçlüğü, pulmoner infıltratlar, hipotansiyon, plevral ve perikardiyal efüzyon, ödem, ağırlık artışı, karaciğer, böbrek ve çok sayıda organ yetmezliği ile karakterizedir.

Sıklıkla hiperlökositoz ile ilişkilendirilen RAS ölümcül olabilir.

Yalnızca all-trans retinoik asit tedavisi gördüklerinde hiperlökositoz geliştiren hastalarda RAS, lökosit sayısına (WBC) bakılarak ve all-trans retinoik asit tedavisine tam doz antrasiklin bazlı kemoterapi eklenmesiyle önlenebilir. Güncel tedavi önerileri için bölüm 4.2’ye bakınız.

Hastada bu sendroma ait erken belirtiler görüldüğünde deksametazon tedavisi (en çok 3 gün süreyle veya semptomlar tam olarak geçinceye kadar 12 saatte bir 10 mg) verilmelidir.

Orta düzeyde ve ciddi RAS durumlarında all-trans retinoik asit tedavisinin geçici olarak kesilmesi düşünülmelidir.

Tedavinin ilk ayında herhangi bir organ sistemini kapsayabilen tromboz (hem venöz hem de arteryel) riski vardır (bkz bölüm 4.8). Bu nedenle hastaları VESANOID ve antifıbrinolitik ajanlarla (traneksamik asit, aminokaproik asit veya aprotinin gibi) kombine tedavi ederken dikkatli olunmalıdır (bkz bölüm 4.5).

All-trans retinoik asit kafa-içi hipertansiyon/psödotümör serebriye neden olabilir. Kafa-içi hipertansiyon/psödotümör serebriye neden olduğu bilinen tetrasiklin gibi diğer ajanlarla eş zamanlı kullanım bu riski artırabilir (bkz bölüm 4.5). Bu durum standart medikal pratik doğrultusunda tedavi edilmelidir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda VESANOID’in geçici olarak kesilmesi düşünülebilir.

Sweet sendromu veya akut febril nötrofılik dermatit kortikosteroid tedavisine önemli ölçüde yanıt verebilir.

Kanama profılaksisi ve enfeksiyonun acil tedavisi gibi akut promiyelositik lösemili hastalara uygulanan destekleyici tedavi tretinoin tedavisi sırasında devam etmelidir.

Hastanın hematolojik profili, koagülasyon profili, karaciğer fonksiyon testleri, trigliserit ve kolesterol seviyeleri sık sık izlenmelidir.

Tedavi sırasında hiperkalsemi oluşabileceğinden, serum kalsiyum seviyeleri izlenmelidir.

Mikrodoz progesteron preparatları (minipill) all-trans retinoik asit tedavisi sırasında gebelikten korunmak için yeterli bir yöntem olmayabilir. Hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.

VESANOID soya fasülyesi yağı içerir, bu sebeple soya yağı veya fıstığa alerjisi olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz bölüm 4.3).

VESANOID sorbitol içerir. Nadir kalıtımsal früktöz intolerans problemi olan hastalann bu ilacı kullanmamalan gerekir.

4.5.   Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

All-trans retinoik asit karaciğerdeki P450 sistemi tarafından metabolize edildiğinden bu sistemi indükleyen veya inhibe eden ilaçlann bu tedaviyle beraber uygulandığı hastalarda farmakokinetik parametrelerin değişme olasılığı vardır. Karaciğerdeki P450 sistemini indükleyen ilaçlar rifampisin, glukokortikoidler, fenobarbital ve pentobarbitaldir. Karaciğerdeki P450 sistemini inhibe eden ilaçlar ketokonazol, simetidin, eritromisin, verapamil, diltiazem ve siklosporindir. Bu ilaçlarla beraber kullanımın all-trans retinoik asidin etkinliğini veya toksisitesini artırdığına ilişkin hiçbir veri yoktur.

All-trans retinoik asit ile daunorubisin ve AraC arasında farmakokinetik açıdan herhangi bir etkileşim olduğuna dair hiçbir veri yoktur.

Traneksamik asit, aminokaproik asit ve aprotinin gibi antifıbrinolitik ajanlar:

All-trans retinoik asit ve antifıbrinolitik ajanlarla birlikte tedavi edilen hastalarda nadiren fetal trombotik komplikasyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle bu ajanlarla all-trans retinoik asit birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır (bkz bölüm 4.4).

Kafa-içi hipertansiyon / psödotümör serebriye neden olduğu bilinen ajanlar:

All-trans retinoik asit kafa-içi hipertansiyon / psödotümör serebriye neden olabilir. All-trans retinoik asit ve kafa-içi hipertansiyon / psödotümör serebriye neden olduğu bilinen tetrasiklin gibi ajanlann eş zamanlı kullanımı bu riski arttırabilir (bkz bölüm 4.4).

Kontrendike ilaç ilişkileri A vitamini:

Diğer retinoidlerde olduğu gibi all-trans retinoik asit A vitamini ile kombine kullanılmamalıdır çünkü A hipervitaminozu sendromu ağırlaşabilir (bkz bölüm 4.3).

Yiyeceklerin tretinoin üzerindeki etkileri henüz karakterize edilmemiştir. Retinoid sınıfı ilaçlann biyoyararlanımının yiyeceklerin varlığında arttığı bilindiğinden, tretinoin’in yemeklerle birlikte veya hemen sonrasında alınması tavsiye edilmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

4.6. Gebelik ve laktasyon

Aşağıda verilen tüm önlemler hastalığın şiddeti ve tedavinin aciliyeti açısından dikkate alınmalıdır.

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/ Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

All-trans retinoik asit çocuk sahibi olma yaşındaki kadın hastalarda yalnızca şu koşullarda uygulanmalıdır:

• Kadın hasta all-trans retinoik asit ile tedavi olurken ve tedavi bittikten sonraki bir ay içinde gebe kalmasının tehlikeleri konusunda doktoru tarafından bilgilendirilmiş olmalıdır.

• Kadın hasta zorunlu doğum kontrol önlemlerini uygulamaya istekli olmalıdır. All-trans retinoik asit tedavisi görecek olan ve çocuk sahibi olma potansiyeline sahip her kadının all-trans retinoik asit tedavisi sırasında ve tedavi kesildikten sonraki bir ay boyunca etkili doğum kontrol yöntemleri uygulaması zorunludur.

• Tedavi boyunca her ay gebelik testi yapılmalıdır.

Bu önlemlere rağmen all-trans retinoik asit tedavisi sırasında veya tedavi kesildikten bir ay sonra gebelik geliştiğinde -özellikle de all-trans retinoik asit gebeliğin ilk trimestrinde uygulandığında- fetusta malformasyon riski yüksektir.

Gebelik dönemi

All-trans retinoik asit teratoj eniktir. Hastanın durumunun şiddeti ve tedavinin aciliyetine bağlı olarak all-trans retinoik asidin faydaları fetal anormallik riskinden fazla olmadığı sürece, bu madde tedavi kesildiği sırada veya kesildikten bir ay sonra gebe olan ve gebe kalma olasılığı olan kadınlarda kontrendikedir. Doz veya tedavi süresinden bağımsız olarak all-trans retinoik asit uygulandığı sırada gebe kalındığında ilaca maruz kalan fetusun deforme doğması riski çok büyüktür.

Laktasyon dönemi

All-trans retinoik asit tedavisine başlandığında emzirmeye son verilmelidir.

Üreme yeteneği/ Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

VESANOID ile tedavi edilen hastalarda, özellikle baş dönmesi ve baş ağrısı gelişiyorsa, araba veya makine kullanma becerisi çok az veya orta derecede bozulabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

, aşağıda tanımlanan sıklığa göre listelenmiştir:

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila

< 1/100); seyrek (> 1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Önerilen günlük dozda all-trans retinoik asit ile tedavi edilen hastalarda en yaygın karşılaşılan yan etkiler, all-trans retinoik asidin diğer retinoidlere benzer olarak yol açtığı A hipervitaminozu sendromu belirtileri ve semptomlarını içerir.

Retinoik asit sendromu, tretinoin ile tedavi edilen akut promiyelositik lösemi hastalannda çok yaygın oranda görülmüştür. RAS ateş, dispne, akut solunum güçlüğü, pulmoner infıltratlar, hipotansiyon, plevral ve perikardiyal efüzyon, ödem, ağırlık artışı, karaciğer, böbrek ve çok sayıda organ yetmezliği ile karakterizedir. Sıklıkla hiperlökositoz ile ilişkilendirilen RAS ölümcül olabilir. RAS’ın önlenmesi ve tedavisi ile ilgili bilgiler için bölüm 4.4’e bakınız.

Aşağıda verilen yan etkiler, klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası dönemde bildirilmiştir.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Bilinmiyor: Nekrotizan fasiit.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Trombositoz. Özellikle bazofılik farklılaşma ile ilişkili olan, seyrek APL varyant hastalarında, semptomatik hiperhistaminemi ile birlikte veya tek başına seyrek olarak görülen belirgin bazofıli bildirilmiştir.

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok yaygın: İştah kaybı.

Bilinmiyor: Hiperkalsemi.

Psikiyatrik hastalıklar

Çok yaygın: Konfüzyon, anksiyete, depresyon, uykusuzluk.

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygm: Baş ağrısı, kafa-içi hipertansiyon/ psödotümör serebri (özellikle çocuklarda), baş dönmesi, paresteziler.

Göz hastalıkları

Çok yaygın: Görme bozuklukları, konjunktiva bozuklukları.

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Çok yaygın: İşitme bozukluklan.

Kardiyak hastalıklar

Çok yaygın: Aritmi, ödem.

Bilinmiyor: Miyokardiyal enfarktüs.

Vasküler hastalıklar

Çok yaygın: Yüz kızarması

Bilinmiyor: Çeşitli bölgeleri kapsayan (ör: serebrovasküler olay, miyokardiyal enfarktüs, renal enfarktüs) tromboz olguları (hem venöz hem de arteryel), vaskülit (özellikle deriyi de içine alan vaskülit) (bkz bölüm 4.4).

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Çok yaygın: Dispne, solunum yetmezliği, burunda kuruma, plevra efüzyonu ve astım benzeri sendrom.

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygm: Şilit, enflamatuvar semptomlarla beraber veya tek başına ağız ve diğer mukoz membranlarda kuruma, bulantı, kusma, karın ağrısı, konstipasyon, diyare, pankreatit.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok yaygm: Kuruma, eritem, döküntü, kaşıntı, aşırı terleme, saç dökülmesi.

Yaygın olmayan: Sweet Sendromu

Bilinmiyor: Akut febril nötrofılik dermatoz, eritema nodusum

Kas-iskelet bozuklukları ve bağ dokusu, kemik hastalıkları

Çok yaygın: Kemik ağrısı Bilinmiyor: Kas iltihabı (miyozit)

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Bilinmiyor: Renal infarkt.

Gebelik, pueperiyum durumları ve perinatal hastalıklar

Bilinmiyor: Genital ülserasyon.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Göğüs kafesinde ağrı, ateş, titreme, kırıklık.

Araştırmalar

Çok yaygın: Serum trigliseridleri, kolesterol, kreatinin ve transaminazlarda (ALAT, ASAT) artış.

Bilinmiyor: Histamin düzeyinde artış.

Tedaviye devam etme veya son verme kararı tedavinin faydasına karşılık hastalığın şiddeti değerlendirilerek verilmelidir.

Teratojenite: Bölüm 4.6’ya bakınız.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda tretinoin kullanımıyla ilgili bilgiler sınırlıdır. Tretinoinle tedavi edilen çocuklarda toksisite artışı -özellikle de psödotümör serebri artışı- bildirilmiştir.

All-trans retinoik asit ile doz aşımı durumunda A hipervitaminozunun geri dönüşlü belirtileri (baş ağrısı, kusma, bulantı, mukokütanöz belirtiler) görülebilir.

Akut promiyelositik lösemide önerilen doz, solid tümörlü hastalarda tolere edilen maksimum dozun dörtte biridir ve çocuklarda tolere edilen maksimum dozun altındadır.

Aşırı doz durumunda spesifik bir tedavi yoktur ancak hastanın özel hematoloji ünitesinde tedavi edilmesi önemlidir.

Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.

Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.