ZIROMIN 500 mg IV liyofilize enj. toz içeren flakon Farmakolojik Özellikler

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanılan antibakteriyeller - Makrolidler.

ATC kodu: J01FA10

Azitromisin, kimyasal olarak azalidler olarak adlandırılan bir antibiyotik grubundandır. Kimyasal olarak bu madde, eritromisin A’nın lakton halkasına bir nitrojen atomunun sokulmasıyla türetilmiştir. Azitromisinin kimyasal adı 9-deoksi-9a-aza-9a-metil-9a-homoeritromisin A’dır. Azitromisinin etki mekanizması, 50S ribozomal alt birimlere bağlanarak ve peptidlerin translokasyonunu önleyerek bakterilerdeki protein sentezinin inhibisyonudur.

Direnç mekanizması:

Azitromisine direnç kendiliğindendir ya da sonradan edinilmiştir. Bakteride üç ana direnç mekanizması bulunmaktadır: hedef bölge değişikliği, antibiyotik transport değişikliği ve antibiyotik modifikasyonu.

Streptococcus pneumorıiae, grup A betahemolitik streptokoklar, Enterococcus faecalis ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) da dahil olmak üzere Staphylococcus aureus ile eritromisin, azitromisin, diğer makrolidler ve linkozamidler arasında tam bir çapraz direnç mevcuttur.

Duyarlılık:

Sonradan edinilmiş direncin prevalansı, özellikle ciddi enfeksiyonların tedavisinde istenen direnç için seçilen türler ve lokal bilgiler için coğrafi olarak ve zamanla değişkenlik gösterebilir. Direncin lokal prevalansı, en azından bazı enfeksiyon tiplerinde ajanın yararlılığı kuşkuluysa, gerektiği şekilde uzman görüşü alınmalıdır.

AZİTROMİSİNİN ANTİBAKTERİYEL SPEKTRUMU Mikrobiyoloji:

Fagositlerde ve fıbroblastlarda azitromisin konsantresi in vitro inkübasyon teknikleriyle gösterilmiştir. Bu gibi yöntemlerle, 1 saatlik inkübasyondan sonra intraselüler konsantrasyonun ekstraselüler konsantrasyona oranı >30. In vivo çalışmalarda fagositlerdeki konsantrasyonun iltihaplı dokulara ilaç dağılımı ile ilişkili olduğu desteklenmektedir. Azitromisinin in vitro ve “Terapötik endikasyonlar” bölümünde belirtildiği klinik enfeksiyonlarda aşağıdaki mikroorganizmaların çoğu izolatına karşı aktif olduğu gösterilmiştir.

Gram-pozitif aerobik bakteriler:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, (grup A beta-hemolitik streptokoklar), Streptococcus pneumoniae (penisiline dirençli), alfa-hemolitik streptokoklar (viridans grubu), ve diğer streptokoklar; Corynebacterium diphteriae. Azitromisin, Staphylococcus faecalis (Enterococcus) ve metisiline dirençli stafılokokların çoğunu içeren eritromisine dirençli gram pozitif suşlar ile çapraz direnç gösterir.

Gram-negatif aerobik bakteriler:

Haemophilus irıfluenzae, Haemophilus parairıfluenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Pasteurella multocida, Acinobacter türleri, Yersinia türleri, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Shigella türleri, Vibrio cholerae ve parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides. Azitromi sinin Escherichia coli, Salmonella erıteritis, Salmonella typhi, Enterobacter türleri, Aeromonas hydrophila ve Klebsiella türlerine karşı etkinliği değişkendir ve duyarlılık testleri yapılmalıdır. Proteus türleri, Serratia türleri, Morganella türleri ve Pseudomonas aeruginosa genellikle dirençlidir.

Anaerobik bakteriler:

Bacteroides fragilis ve diğer Bacteroides türleri, Clostridium perfringerıs, Fusobacterium türleri, Prevotella türleri, Porphyromonas türleri, Peptococcus türleri, Peptostreptococcus türleri ve Propionibacterium acnes.

Cinsel temasla bulasan hastalık organizmaları:

Azitromisin, Chlamydia trachomatis’’e karşı etkindir ve ayrıca Treponema pallidum, Neisseria gorıorrhoeae ve Haemophilus ducreyfye karşı da iyi etkinlik gösterir.

Diğer organizmalar:

Borrelia burgdorferi (Lyme hastalığı ajanı), Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium intercellulare, Campylobacter türleri ve Listeria monocytogenes.

Duyarlılık Test Metodu

Mevcut olduğu durumlarda, yerel hastanelerde kullanılan antimikrobiyal ilaçlar için /// v/Yro duyarlılık test sonuçlan nozokomiyal ve toplumdan kazanılmış patojenlerin duyarlılık profilini gösteren periyodik raporlar halinde doktorlara sağlanmalıdır. Bu raporlar ayakta tedavi edilen hastadan elde edilen duyarlılık verilerinden farklı olsa da, doktorun en etkili antimikrobiyal tedaviyi seçmesinde yardımcı olabilir.

Genel özellikler:

Emilim:

Toplumda kazanılmış pnömoni teşhisi ile hastanede yatan ve 2 mg/ml konsantrasyonda 500 mg azitromisinin günde bir kez, bir saatlik infüzyonunun 2-5 gün süreyle uygulandığı hastalarda 24-saat dip düzeyi 0,20 ±0,15 pg/ml ve AUC24 değeri 9,60 ± 4,80 pg.saat/ml iken, elde edilen ortalama C_max± SS 3,63 ± 1,60 pg/ml’dir.

Azitromisinin 1 mg/ml konsantrasyonunda 3 saat, 500 mg’lık intravenöz infüzyonunun uygulandığı normal gönüllülerde ortalama C_max, 24 saat dip ve AUC24 değerleri, sırasıyla 1,14 ± 0,14 pg/ml, 0,18 ± 0,02 pg/ml ve 8,03 ± 0,86 pg.saat/ml’dir. Toplumda kazanılmış pnömoni bulunan ve aynı 3 saatlik doz rejiminin 2-5 gün süreyle uygulanmış olduğu hastalarda da benzer farmakokinetik değerler elde edilmiştir.

500 mg azitromisinin son gün intravenöz infüzyonundan sonra plazma konsantrasyonları (ug/ml)

İnfüzyon konsantrasyonu    İnfüzyonun başladıktan sonra süre (saat)

^a = Toplumda kazanılmış pnömoni hastalarında 2-5 gün süreyle 500 mg (2 mg/ml) ^b = Sağlıklı bireylerde 5 gün süreyle 500 mg (1 mg/ml)

2 saat içinde 1 mg/ml olarak verilen 1000-4000 mg dozların uygulandığı 18 gönüllüde ortalama CLt ve Vd değerleri, sırasıyla 10,18 ml/dak/kg ve 33,3 1/kg’dır.

500 mg’lık intravenöz azitromisinin 1. ve 5. günleri takiben plazma farmakokinetik parametreleri karşılaştırıldığında, C_max değerinde sadece %8’lik bir artış, fakat AUC24 değerinde %61’lik bir artış görülmüştür; bu da C24 dip düzeylerinde 3 kat bir yükselmeyi yansıtır.

12 sağlıklı gönüllüye uygulanan 500 mg azitromisin (2 adet 250 mg kapsül) tek oral dozunu takiben C_max, dip düzeyi ve AUC24 değerleri sırasıyla 0,41 pg/ml, 0,05 pg/ml, ve 2,6 pgh/ml. Bu oral değerler yaklaşık olarak tek bir 3 saatlik 500 mg i.v. infüzyon uygulamasını takiben görülen değerlerin %38, %83 ve %52’sidir (C_max: 1,08 pg/ml,

dip: 0,06 pg/ml ve AUC24: 5,0 pgh/ml). Böylece, intravenöz tedaviyi takiben 24 saat aralığı boyunca plazma konsantrasyonları yüksektir. Sağlıklı genç gönüllülerde (18-40 yaş) oral 500 mg yükleme dozunu takiben 250 mg azitromisinin 5. gün farmakokinetik parametreleri şu şekildedir: C_ma_X: 0,24 pg/ml, AUC24: 2,1 pgh/ml.

12 sağlıklı gönüllüye günde tek doz olarak 1500 mg oral azitromisin uygulanmasını takiben mononükleer (MN) ve polimorfonükleer (PMN) lökositlerde ortalama azitromisin maruziyeti (AUCo-288) 5 gün (1. gün günde 2 tane 250 mg tablet, takiben 2.-5. günler arası 1 tane 250 mg tablet) ya da 3 gün (her gün 500 mg tablet) uygulamaya kıyasla sırasıyla serumda 1000 kat ve 800 kat daha fazladır.

Dağılım:

Azitromisinin, yaklaşık insan maruziyeti konsantrasyon aralığındaki serum proteinine bağlanması değişkendir ve 0,02 pg/ml’de %51’den, 2 pg/ml’de %7’ye düşer.

Azitromisinin intravenöz infüzyonlarından sonra doku konsantrasyonları elde edilmemiştir. Seçilen doku (ya da sıvı) konsantrasyonları ve dokunun (ya da sıvının) plazma/serum konsantrasyon oranları oral azitromisin uygulanmasından sonra aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

Yetişkinlerde 500 mg Doz (2 x 250 mg Kapsül) Uygulanmasını Takiben Azitromisin Konsantrasyonları

: Yüksek doku konsantrasyonları kantitatif olarak klinik etkinliği ile ilgili olduğuyla yorumlanmamalıdır. Azitromisinin antimikrobiyal aktivitesi pH ile ilişkilidir ve azalan pH ile düşmektedir. Ancak, ilacın dokulara geniş dağılımı klinik aktivitesi ile ilgili olabilir.

*    : Örnek ilk dozdan sonra 2-4 saat içinde alındı.

**    : Örnek ilk dozdan sonra 10-12 saat içinde alındı.

*** : Her 250 mg’ın 2 dozununda doz uygulamasını 12 saate ayırarak.

****: Örnek bir tek 500 mg dozdan sonra 19 saat içinde alındı.

Doku düzeyleri bir tek oral doz 500 mg azitromisini takiben 7 jinekolojik hastada belirlenmiştir. Yaklaşık olarak dozlamadan 17 saat sonra azitromisin konsantrasyonları ovaryan dokularda 2,7 jug/g, uterin dokularda 3,5 gg/g, ve salpenksde 3,3 pg/g. 1. gün 500 mg ve 4 gün boyunca 250 mg ile devam edilen tedavide, serebrospinal sıvıdaki konsantrasyonlar inflamasyonsuz meninksler varlığında 0,01 pg/ml’den azdır.

Biyotransformasvon:

Azitromisinin biyotransformasyonunu değerlendirmek üzere herhangi bir in vitrolin vivo çalışma yapılmamıştır.

Eliminasvon:

Azitromisinin tek 500 mg oral ve i.v. dozlarından sonra plazma konsantrasyonları polifazik bir şekilde düşmüştür; görülen ortalama plazma klerensi 630 ml/dak ve terminal eliminasyon yarılanma süresi 68 saattir. Uzamış terminal eliminasyon yanlanma süresinin ilacın dokulardan geniş alımı ve sonrasında salmımından kaynaklandığı düşünülmektedir. Oral uygulamayı takiben, değişmemiş ilacın eliminasyonu için ana yol biliyer atılımdır.

12 normal gönüllüde 5 gün süreyle 500 mg (1 mg/ml) 1 saat intravenöz doz rejiminin kullanıldığı bir çoklu-doz çalışmasında, uygulanan azitromisin dozunun idrarda 24 saat içinde itrah edilen miktarı 1. dozdan sonra yaklaşık %11 ve 5. dozdan sonra %14’tür. Bu değerler, azitromisinin oral uygulamasından sonra idrarda değişmemiş halde atılan %6’lık orandan daha yüksektir.

Doğrusallık/Doğrusal Olmayan Durum:

Veri yoktur.

Hastalardaki karakteristik özellikler:

Böbrek yetmezliği:

Azitromisin farmakokinetiği, çeşitli derecelerde böbrek yetmezliği bulunan 42 erişkinde (21-85 yaş) araştırılmıştır. Azitromisinin tekli 1000 mg oral dozunun uygulamasından sonra ortalama C_max ve AUC0-120 değerleri, hafıf-orta böbrek yetmezliği bulunan bireylerde (GFR 10-80 ml/dak), böbrek fonksiyonu normal bireylere (GFR >80 ml/dak) oranla, sırasıyla %5,1 ve %4,2 yükselmiştir. Ortalama C_max ve AUC0-120 değerleri, şiddetli böbrek yetmezliği bulunan bireylerde (GFR <10 ml/dak), böbrek fonksiyonu normal bireylere (GFR >80 ml/dak) oranla, sırasıyla %61 ve %35 yükselmiştir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda azitromisin farmakokinetiği değerlendirilmemiştir.

Cinsiyet:

Erkek ve kadın bireyler arasında, azitromisin dispozisyonu için hiçbir anlamlı fark bulunmamaktadır. Cinsiyete bağlı doz ayarlaması gerekmez.

Pedivatrik popülasvon:

Çocuklarda intravenöz azitromisin ile farmakokinetik çalışmaları yapılmamıştır.

Geriyatrik popülasvon:

Yaşlı gönüllülerde intravenöz azitromisin ile farmakokinetik çalışmalar yapılmamıştır. Oral yoldan uygulanan azitromisinin farmakokinetiği, yaşlı gönüllülerle (65-85 yaş) 5 günlük tedavi rejimi süresince, genç gönüllülere (18-40 yaş) benzer bulunmuştur.

İlaç-ilaç Etkileşimleri

İlaç etkileşim çalışmaları oral azitromisin ve birlikte uygulanan diğer ilaçlarla gerçekleştirilmiştir. Azitromisin ve diğer ilaçların birlikte uygulanmasıyla azitromisinin diğer ilaçların farmakokinetiği üzerine etkileri Tablo 1 de ve diğer ilaçların azitromisinin farmakokinetiği üzerine etkileri Tablo 2 de gösterilmiştir.

Terapötik dozlarda azitromisinin birlikte uygulanması Tablo 1 de listelenmiş ilaçların farmakokinetiği üzerine hafif etkileri vardır. Azitromisin ile birlikte Tablo 1 de listelenmiş ilaçlar birlikte uygulandığında bir doz ayarlamasına gerek yoktur.

Efavirenz ya da flukonazol azitromisin ile birlikte uygulandığında azitromisinin farmakokinetiği üzerine hafif etkileri vardır. Nelfınavir azitromisinin C_max ve AUC’sini önemli oranda artırmaktadır. Azitromisin ile birlikte Tablo 2’de listelenmiş ilaçlar birlikte uygulandığında bir doz ayarlamasına gerek yoktur.

Tablo 1. İlaç Etkileşimleri: Azitromisin Varlığında Birlikte Uygulanan İlaçların Farmakokinetik Parametreleri

*    : %90 güven aralığı raporlanmamıştır (CI: güven aralığı).

Rifabutin son dozundan sonra yarım gün ortalama rifabutin konsantrasyonları azitromisin ile birlikte uygulandığında 60 ng/ml, plasebo ile birlikte uygulandığında 71 ng/ml.

Tablo 2. İlaç Etkileşimleri: Birlikte Uygulanan İlacın Varlığında Azitromisin’in Farmakokinetik Parametreleri

*    : %90 güven aralığı raporlanmamıştır (CI: güven aralığı).

Son dozundan bir gün sonra ortalama azitromisin konsantrasyonları günlük 300 mg rifabutin ile birlikte uygulandığında 53 ng/ml, plasebo ile birlikte uygulandığında 49 ng/ml.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Çoklu doz azitromisin verilen fare, sıçan ve köpeklerin bazı dokularında fosfolipidoz (intraselüler fosfolipid birikimi) görülmüştür. Bu durum, azitromisin ile tedavi edilen köpeklerde yaklaşık olarak tavsiye edilen yetişkin insan dozuna eşit ve sıçanlarda ise yaklaşık olarak tavsiye edilen yetişkin insan dozunun altıda biri kadar mg/m esasına dayanarak pek çok organ sistemlerinde (örneğin, göz, dorsal kök gangliyonu, karaciğer, safra kesesi, böbrek, dalak ve pankreas) ispatlanmıştır. Bu etkiler azitromisin tedavisinin kesilmesinden sonra ortadan kaybolur. Fosfolipidoz, azitromisinin 10 günden 30 güne kadar uzayan bir aralıkta verildiği günlük dozlarında neonatal sıçanlar ve köpeklerin dokularında benzer derecede görülmüştür. Farmakokinetik verilere dayanarak, fosfolipidoz sıçanlarda (30 mg/kg doz) C_max değeri 1,3 pg/ml olduğunda (10 mg/kg pediyatrik dozlarda görülen C_max 0,216 pg/ml’ın 6 katından daha fazla) görülmüştür. Benzer olarak, köpeklerde (10 mg/kg doz) C_max değeri 1,5 pg/ml olduğunda (görülen aynı C_max ve pediyatrik popülasyonda çalışılan ilaç dozlarının

7 katından daha fazla) görülmüştür. Neonatal sıçanlarda 30 mg/kg doz (135 mg/m ) ve neonatal köpeklerde 10 mg/kg doz (79 mg/m ) mg/m esasına dayanarak yaklaşık olarak ortalama vücut ağırlığı 25 kg olan pediyatrik hastalarda tavsiye edilen dozun sırasıyla 0,45 ve 0,3 katı. Fosfolipidoz, yetişkin hayvanlarda görüldüğü gibi azitromisin tedavisinin kesilmesinden sonra ortadan kaybolur. Bu bulguların hayvanlar ve insanlar için önemi bilinmemektedir.

Klinik terapötik dozun 40 katma kadar olan dozlarda kullanılan hayvan testlerinde, azitromisin geri dönüşümlü fosfolipidoza neden olmuştur; ancak bununla ilişkili olarak gözlenen, kanıtlanmış bir toksik etki bulunmamaktadır. Azitromisin önerilen dozlarda kullanıldığında hastalarda toksik reaksiyona sebep olmaz.

Karsinoienik potansiyel:

Bu ilaç sadece kısa süreli tedavide endike olduğundan, hayvanlar üzerinde yapılmış uzun dönem çalışmaları bulunmamaktadır. Bununla birlikte, karsinojenik aktivite gösterdiğini belirten hiçbir işaret bulunmamaktadır.

Mutaienik potansiyel:

İn vivo ve in vitro test modellerinde genetik ve kromozom mutasyonlarına sebep olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Üreme toksi sitesi:

Üreme çalışmaları anneye ait toksik doz konsantrasyonlarına kadar fare ve sıçanlarda yapılmıştır (200 mg/kg/gün oral yoldan). Bu dozlar mg/m esasına dayanarak oral yoldan günlük 500 mg insan dozunun sırasıyla 4 ve 2 katından tahmin edilmektedir. Hayvan çalışmalarında azitromisinin fetusa zarar verdiğini gösteren bir kanıt yoktur.

Azitromisinin embriyotoksik etkileri için gerçekleştirilen hayvan çalışmalarında fare ve sıçanlarda hiçbir teratojenik etki gözlenmemiştir.

Sıçanlarda azitromisinin 100 ve 200 mg/kg vücut ağırlığı/gün dozlarında, fetal ossifıkasyon ve maternal kilo artışında hafif bir gerileme görülmüştür. Sıçanlarda yapılan peri ve postnatal çalışmalarda, 50 mg/kg/gün azitromisin ile tedaviden sonra, hafif bir gerileme görülmüştür.

HIV ve Aids HIV, Human Immunodeficiency Virus’dür (İnsanlarda Bağışıklık Sistemini Bozan Virüsdür). Bu virüs AIDS hastalığına sebep olur.

Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.