4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Kalça kırığı, majör diz ameliyatı ya da kalça protezi ameliyatı gibi majör ortopedik cerrahi işlem geçiren yetişkinlerde Venöz Tromboembolik Olayların (VTE) önlenmesinde

Abdominal kanser ameliyatına giren hastalar gibi, abdominal cerrahide derin ven trombozu (DVT) riski yüksek yetişkinlerde VTE'nin önlenmesinde (bkz. Bölüm 5.1)

VTE açısından yüksek risk altında olduğu düşünülen ve kalp yetmezliği ve/veya akut solunum bozuklukları gibi akut hastalıklar ve/veya akut enfeksiyöz veya enflamatuvar hastalık nedeniyle immobilize olan yetişkin medikal hastalarda VTE'nin önlenmesinde.

Kararsız anjina ya da ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsünün (UA/NSTEMI) tedavisinde acil invazif girişim (<120 dk) endikasyonu olmayan yetişkinlerde (bkz. Bölüm 4.4 ve Bölüm 5.1).

ST yükselmesi olan miyokard infarktüslü (STEMI) yetişkinlerde trombolitik tedavi ya da önceden reperfüzyon tedavisinin hiçbir formunu almamış yetişkinlerde

Alt ekstremitelerde derin ven trombozunun eşlik etmediği akut semptomatik spontan yüzeyel ven trombozu görülen yetişkinlerin tedavisinde (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.1) endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Ortopedik ve abdominal cerrahi hastaları

Önerilen ARİXTRA® dozu, postoperatif olarak subkutan enjeksiyonla günde bir kez uygulanan 2,5 mg'dır.

İlk doz, cerrahi girişimin sonlanmasını takiben 6 saatten daha erken verilmemelidir ve ilaç mutlaka hemostazın sağlanmasını takiben uygulanmalıdır.

Tedaviye ameliyat sonrası, venöz tromboemboli riski ortadan kalkıncaya ve genellikle hasta ayağa kalkıp yürüyebilir hale gelene kadar en az 5-9 gün devam edilmelidir. Deneyimler VTE

riskinin, kalça kırığı cerrahisinden 9 gün sonra hala devam ettiğini göstermiştir. Bu hastalarda, ek olarak 24 güne kadar ARİXTRA® ile uzatılmış profilaksi düşünülmelidir (bkz. Bölüm 5.1).

Bireysel risk değerlendirmesine göre tromboembolik komplikasyonlar açısından yüksek risk altında olan medikal hastalarda

Önerilen fondaparinuks dozu günde bir defa subkutan enjeksiyonla uygulanan 2,5 mg'dir. Medikal hastalarda klinik olarak 6-14 günlük bir tedavi süresi incelenmiştir (bkz. Bölüm 5.1.).

Kararsız anjina/ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü (UA/NSTEMI) tedavisi

Önerilen ARİXTRA® dozu, subkutan enjeksiyonla günde bir kez uygulanan 2,5 mg'dır. Tedavi, tanı konduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlatılmalı ve 8 gün kadar ya da hasta taburcu olana kadar devam ettirilmelidir.

Hastaya ARİXTRA® kullanımı sırasında perkütan koroner girişim (PCI) uygulanacak ise PCI sırasında standart uygulamaya göre heparin (unfraksiyone heparin (UFH)), son ARİXTRA® dozunun uygulanmasından sonra geçen zaman dahil, kanama gelişme riski göz önünde bulundurularak uygulanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4). Kılıf çekilmesi tamamlandıktan sonra subkutan ARİXTRA® tedavisine tekrar ne zaman başlanacağı, klinik karara bağlıdır. UA/NSTEMI klinik çalışmasında ARİXTRA® tedavisine kılıf çekilmesi tamamlandıktan sonra, 2 saat geçmeden tekrar başlanmamıştır.

ST segment yükselmesi olan miyokard infarktüsü (STEMI) tedavisi

Önerilen ARİXTRA® dozu günde bir kez 2,5 mg'dir. İlk ARİXTRA® dozu intarvenöz yolla, daha sonraki dozlar subkutan yolla uygulanır. Tedavi, tanı konduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlatılmalı ve 8 gün kadar ya da hasta taburcu olana kadar devam ettirilmelidir.

Hastaya ARİXTRA® kullanımı sırasında PCI uygulanacak ise PCI sırasında standart uygulamaya göre unfraksiyone heparin (UFH), son ARİXTRA® dozunun uygulanmasından sonra geçen zaman dahil, kanama gelişme riski göz önünde bulundurularak uygulanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4). Kılıf çekilmesi tamamlandıktan sonra subkutan ARİXTRA® tedavisine tekrar ne zaman başlanacağı, klinik karara bağlıdır. STEMI klinik çalışmasında ARİXTRA® tedavisine kılıf çekilmesi tamamlanmasını takiben 3 saat geçmeden tekrar başlanmamıştır.

Koroner arter bypass grefti (CABG) yapılacak hastalar

Koroner arter bypass grefti (CABG) yapılacak STEMI veya UA/NSTEMI hastalarında mümkünse ameliyattan önceki 24 saat içinde ARİXTRA® verilmemelidir. Ameliyattan 48 saat sonra ARİXTRA®'ya tekrar başlanabilir.

Yüzeyel ven trombozunun tedavisi

Önerilen fondaparinuks dozu günde bir defa subkutan enjeksiyonla uygulanan 2,5 mg'dir. Fondaparinuks 2,5 mg tedavisi için uygun olan hastalarda alt ekstremitelerde ultrason incelemesi veya başka bir objektif yöntemle belgelenmiş en az 5 cm uzunluğunda akut, semptomatik, izole, spontan yüzeyel ven trombozu bulunmalıdır. Tanı konmasını ve eşzamanlı DVT veya safeno- femoral bileşkenin 3 cm yakınında yüzeyel ven trombozu varlığının dışlanmasını takiben tedavi mümkün olan en kısa süre içinde başlatılmalıdır. Tedavi en az 30 gün süresince ve tromboembolik komplikasyonlar açısından yüksek risk altında olan hastalarda en fazla 45 gün süresince devam ettirilmelidir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1). Hastaların kendi kendine enjeksiyon yapmak konusunda istekli ve yeterli olduğunun düşünülmesi durumunda hastalara bu yönde öneride bulunulabilir. Doktorlar kendi kendine enjeksiyon konusunda açık talimatlar vermelidir.

Cerrahi veya başka bir invazif prosedürün uygulanacak olan hastalar

Cerrahi veya başka bir invazif prosedürün uygulanacak olduğu yüzeyel ven trombozu hastalarında mümkün olduğunda fondaparinuks operasyondan önceki 24 saat içinde

uygulanmamalıdır. Fondaparinuks, hemostaz sağlanmış olması koşuluyla, operasyondan en az 6 saat sonra yeniden başlatılabilir.

Uygulama şekli:

Subkutan uygulama

ARİXTRA®, hasta yatar pozisyondayken derin subkutan enjeksiyonla uygulanır. Subkutan enjeksiyon için sağ ve sol anterolateral ile sağ ve sol posterolateral karın duvarları dönüşümlü kullanılmalıdır. Kullanıma hazır enjektör ile uygulama yapılırken tıbbi ürünün kaybını önlemek için enjeksiyondan önce enjektörün içinde bulunan hava kabarcığı dışarı çıkarılmamalıdır. İğne, başparmak ve işaret parmağı arasında tutulan deri boğumuna dikey olarak tümüyle batırılmalıdır. Deri boğumunun tutulması enjeksiyon boyunca sürdürülmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

ARİXTRA® veya bileşenlerinden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

ARİXTRA® intramüsküler yolla uygulanmamalıdır.

Kanama

ARİXTRA®, konjenital ya da kazanılmış kanama bozuklukları (örn trombosit sayısı <50,000/mm), aktif ülseratif gastrointestinal hastalık ve yakın zamanda geçirilmiş intrakranial hemoraji ya da beyin, omurilik ya da göz ameliyatı olan kanama riski artmış hastalarda ve aşağıda tanımlanan özel hasta gruplarında dikkatli kullanılmalıdır.

VTE önlenmesi

Kanama riskini artırabilecek ilaçlar ARİXTRA® ile eşzamanlı kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar desirudin, fibrinolitik ilaçlar, GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri, heparin, heparinoidler ya da Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparini (LMWH) içerir. Gerektiğinde K vitamini antagonistleri ile bölüm 4.5'teki bilgi doğrultusunda eşzamanlı tedavi uygulanabilir; diğer antitrombosit tıbbi ürünler (asetilsalisilik asit, dipiridamol, sülfinpirazon, tiklopidin ya da klopidogrel) ve NSAİ ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Eşzamanlı kullanılması gerektiğinde yakın izlem gerekir.

UA/NSTEMI ve STEMI tedavisi

Fondaparinuks eşzamanlı olarak kanama riskini artıran diğer ilaçlar (GPIIb/IIIa inhibitörleri ya da trombolitikler gibi) kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Yüzeyel ven trombozunun tedavisi için

Fondaparinuks kanama riskini arttıran başka tıbbi ürünlerle eşzamanlı şekilde tedavi uygulanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

PCI ve kılavuz kateter trombüs riski

STEMI'de, primer PCI geçiren hastalarda, PCI öncesinde ve sırasında fondaparinuks kullanımı önerilmemektedir. Benzer şekilde, acil revaskülarizasyon gerektiren yaşamı tehdit edici durumların görüldüğü UA/NSTEMI hastalarında PCI öncesinde ve sırasında fondaparinuks kullanımı önerilmemektedir. Bunlar dinamik ST sapması, kalp yetmezliği, yaşamı tehdit edici aritmiler veya hemodinamik dengesizlik ile ilişkili refrakter veya rekürren anjina hastalarıdır.

Kılavuz kateter trombüsü riskinin artmış olmasından dolayı, primer dışı PCI uygulanan UA/NSTEMI ve STEMI hastalarında PCI sırasında tek antikoagülan olarak fondaparinuks kullanımı önerilmemektedir (bkz. klinik çalışmalar, bölüm 5.1). Bu nedenle, primer olmayan PCI sırasında standart uygulamaya uygun şekilde ek tedavi olarak UFH kullanılmalıdır (bkz. pozoloji, bölüm 4.2).

Yüzeyel ven trombozu görülen hastalar

Fondaparinuks tedavisi başlatılmadan önce safeno-femoral bileşkenin 3 cm'den daha fazla uzağında yüzeyel ven trombozu varlığı doğrulanmalıdır ve kompresyonlu ultrason veya objektif yöntemlerle eşzamanlı DVT dışlanmalıdır. Eşzamanlı DVT veya safeno-femoral bileşkenin 3 cm yakınında yüzeyel ven trombozu görülen yüzeyel ven trombozu hastalarında 2,5 mg fondaparinuks kullanımına ilişkin veri mevcut değildir (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.1).

Şu gruplarda 2,5 mg fondaparinuksun güvenliliği ve etkililiği araştırılmamıştır: skleroterapiyi takiben veya bir intravenöz yol komplikasyonu olarak ortaya çıkan yüzeyel ven trombozu görülen hastalar, önceki 3 ay içinde yüzeyel ven trombozu öyküsüne sahip hastalar, önceki 6 ay içinde venöz tromboembolik hastalık öyküsüne sahip olan hastalar veya aktif kanser görülen hastalar (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.1).

Spinal / epidural anestezi

Paraliz ile sonuçlanabilecek epidural veya spinal hematomlara yol açabilir. Majör ortopedik cerrahi uygulanacak olan hastalarda eşzamanlı fondaparinuks ve spinal/epidural anestezi veya spinal ponksiyon kullanımı ile birlikte uzun süreli veya kalıcı felce yol açabilecek epidural veya spinal hematom olasılığı dışlanamaz. Seyrek görülen bu olayların gelişme riski, postoperatif indwelling epidural kateter kullanımı veya hemostazı etkileyen diğer tıbbi ürünlerin eşzamanlı kullanımıyla daha yüksek olabilir.

Yaşlı hastalar

Yaşlı popülasyon kanama açısından artmış risk altındadır. Böbrek fonksiyonları genellikle yaşla azaldığı için, bu hastalarda eliminasyon azalır ve ARİXTRA® maruziyeti artabilir. ARİXTRA® yaşlı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Pozoloji ve uygulama şekli).

Düşük vücut ağırlığı

VTE'nin Önlenmesi ve UA/NSTEMI ve STEMI tedavisi - Vücut ağırlığı 50 kg'dan az olan hastalar artmış kanama riski altındadır. Vücut ağırlığı azaldıkça, ARİXTRA®'nın eliminasyonu azalır. ARİXTRA® bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Pozoloji ve uygulama şekli).

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Fondaparinuks ve hemoraji riskini artırabilen ilaçlarla eşzamanlı kullanımda kanama riski artar (bkz. Bölüm 4.4).

Oral antikoagülanlar (varfarin), asetilsalisilik asit (trombosit inhibitörü), NSAİ (piroksikam) ve digoksin fondaparinuksun farmakokinetiğini etkilememiştir. Etkileşim çalışmalarında kullanılmış olan fondaparinuks dozu (10 mg) mevcut endikasyonlar için önerilen dozdan yüksektir. Fondaparinuks ne varfarinin Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) aktivitesini, ne asetilsalisilik asit veya piroksikam tedavisi altında kanama zamanını, ne de kararlı durumdaki digoksin farmakokinetiğini etkilememiştir.

Başka bir antikoagülan tıbbi ürünle takip tedavisi

Heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin ile izlem tedavisine başlanırken, genel kural olarak ilk enjeksiyon son fondaparinuks enjeksiyonundan bir gün sonra yapılmalıdır.

Bir K Vitamini antagonisti ile izlem tedavisi gerektiğinde, fondaparinuks tedavisi hedef INR değerlerine ulaşılana dek devam ettirilmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Böbrek / karaciğer yetmezliği olan hastalarda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon :

Pediyatrik popülasyonda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik popülasyonda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

ARİXTRA® tedavisinin oral kontraseptifler üzerindeki etkisi çalışılmamıştır.

Gebelik dönemi

Fondaparinuksun gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fötal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir.

Fondaparinuks açık biçimde gerekli olmadıkça gebe kadınlarda kullanılmamalıdır (bkz. Klinik öncesi güvenlilik verileri).

Laktasyon dönemi

Fondaparinuksun sıçanda sütle atıldığı, ancak insanda anne sütü ile atılıp atılmadığı bilinmemektedir. ARİXTRA® tedavisi süresince emzirme tavsiye edilmemektedir. Bununla birlikte çocuk tarafından oral absorbsiyonun gerçekleştirilmesi muhtemel değildir.

Üreme yeteneği /Fertilite

Fondaparinuksun insanlarda fertilite üzerindeki etkilerine ilişkin herhangi bir veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar fertilite üzerinde herhangi bir etki ortaya koymamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanma yeteneği üzerindeki etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Fondaparinuksla en yaygın şekilde bildirilen ciddi advers reaksiyonlar kanama komplikasyonları (seyrek intrakraniyal/ intraserebral ve retroperitoneal kanama vakalarını içeren çeşitli durumlar) ve anemidir. Fondaparinuks kanama riskinin artmış olduğu hastalarda dikkatli şekilde kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

VTE'nin önlenmesine yönelik uygulamada, Aadvers reaksiyonlar sistem organ sınıflamasına, sıklığına ve endikasyona göre aşağıda sıralanmıştır. Advers reaksiyonlar sıklığa göre şöyle sınıflandırılmıştır: Çok yaygın (≥ 1/10), yaygın (≥ 1/100, < 1/10), yaygın olmayan (≥ 1/1000, < 1/100), seyrek (≥ 1/10000, < 1/1000), çok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor olarak tanımlanmıştır. Bu advers etkiler, endikasyonların cerrahi ya da tıbbi içeriği ile bağlantılı olarak yorumlanmalıdır.

Fondaparinuks 2,5 mg güvenliliği 9 güne kadar alt ekstremite majör ortopedik cerrahisi uygulanan 3.595 hastada, bir haftalık başlangıç profilaksisi ardından 3 hafta tedavi edilen 327 kalça kırığı ameliyatı geçirmiş hastada, 9 güne kadar tedavi edilen 1.407 abdominal cerrahi hastasında ve 14 güne kadar tedavi edilen tromboembolik komplikasyon riski olan 425 medikal hastada, UA veya NSTEMI ACS tedavisi görmekte olan 10.057 hastada ve STEMI ACS tedavisi görmekte olan 6.036 hastada değerlendirilmiştir.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Seyrek: Post-operatif yara enfeksiyonları.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın: Anemi, post operatif kanama,

Yaygın olmayan: Kanama (epistaksis, gastrointestinal, hemoptizi, hematüri, hematom), trombositopeni, purpura, trombositemi, trombosit anormallikleri, pıhtılaşma bozukluğu, Seyrek: İntrakranyal/ intraserebral ve retropenitoneal kanama (pazarlama sonrası bildirilen yan etkilerdir.)

Yaygın: Kanama (hematom, hematüri, hemoptizi, dişeti kanaması)

Yaygın olmayan: Anemi

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Alerjik reaksiyon (anjiyoödem ve anaflaktoid/anaflaktik reaksiyon üzerine çok seyrek olarak bildirilenler dahil)

Seyrek: Alerjik reaksiyon (anjiyoödem ve anaflaktoid/anaflaktik reaksiyon üzerine çok seyrek olarak bildirilenler dahil)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Seyrek: Hipokalemi

Sinir sistemi hastalıkları

Seyrek: Anksiyete, konfüzyon, sersemlik, uyku hali, baş dönmesi, baş ağrısı

Vasküler hastalıklar

Seyrek: Hipotansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Seyrek: Dispne, öksürük

Yaygın olmayan: Dispne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Bulantı, kusma

Seyrek: Karın ağrısı, dispepsi, gastrit, konstipasyon, diyare

Hepatobiliyer hastalıklar

Yaygın olmayan: Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik, karaciğer enzimlerinde artış

Seyrek: Bilirubinemi

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Döküntü, kaşıntı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın olmayan: Ateş, ödem, periferik ödem, ödem, yara sekresyonu

Seyrek: Göğüs ağrısı, bacak ağrısı, bitkinlik, yüzde ani kızarma, sıcak basması, senkop, genital ödem.

Yaygın olmayan: Göğüs ağrısı

Diğer çalışmalarda veya pazarlama sonrası deneyimde, seyrek intrakraniyal / intraserebral ve retroperitoneal kanama vakaları bildirilmiştir.

ACS programında bildirilen advers olay profili, VTE profilaksisi için tanımlanan advers ilaç reaksiyonları ile tutarlıdır.

Kanama, UA/NSTEMI ve STEMI hastalarında sık bildirilen bir olay olmuştur. Karara bağlanmış majör kanama insidansı Faz III UA/NSTEMI çalışmasında 9. güne kadar (9. gün dahil) %2,1'e (fondaparinuks) karşılık %4,1 (enoksaparin) olmuştur ve modifiye TIMI kriterlerine göre birleşik şiddetli hemoraji insidansı Faz III STEMI çalışmasında 9. güne kadar (9. gün dahil) %1,1'e (fondaparinuks) karşılık %1,4 (kontrol [UFH/plasebo]) olmuştur.

Faz III UA/NSTEMI çalışmasında en yaygın şekilde bildirilmiş olan kanama dışı advers olaylar (fondaparinuks alan gönüllülerin en az %1'inde bildirilmiş) baş ağrısı, göğüs ağrısı ve atriyal fibrilasyondur.

STEMI hastaları üzerinde gerçekleştirilen Faz III çalışmada en yaygın şekilde bildirilmiş olan kanama dışı advers olaylar (fondaparinuks alan gönüllülerin en az %1'inde bildirilmiş) atriyal fibrilasyon, pireksi, göğüs ağrısı, baş ağrısı, ventriküler taşikardi, kusma ve hipotansiyondur.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Belirti ve bulgular

Tavsiye edilenin üzerindeki ARİXTRA® dozları kanama riskinde artışa yol açabilir.

Tedavi

Fondaparinuksun bilinen bir antidotu yoktur. Doz aşımına bağlı kanama komplikasyonu görüldüğünde tedavi durdurulmalı ve birincil neden araştırılmalıdır. Cerrahi hemostaz, kan transfüzyonu, taze plazma transfüzyonu, plazmaferez gibi uygun bir tedaviye başlanması düşünülmelidir.

Emniyet kılıfı

Enjeksiyon bölgesini alkollü pamukla temizleyiniz.