5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanılan diğer antimikotikler ATC kodu: J02AX05

Etki mekanizması

Mikafungin, fungal hücre duvarının önemli bir bileşeni olan 1,3-β-D-glukan sentezini kompetitif olmayan bir şekilde inhibe eder. 1,3-β-D-glukan, memeli hücrelerinde bulunmaz. Mikafungin çoğu Candida türüne karşı fungisid aktivite sergiler ve Aspergillus türünün aktif şekilde çoğalan hiflerini belirgin şekilde inhibe eder.

Farmakokinetik/Farmakodinamik ilişki

Hayvan kandidiyaz modellerinde, mikafungine maruziyet bölü MİK (EAA/MİK) değeri ile progresif fungal çoğalmayı önlemek için gereken oran olarak tanımlanan etkililik arasında bir korelasyon gözlenmiştir. Bu modellerde C. albicans ve C. glabrata için sırasıyla ~2400 ve

~1300 oranı gerekmiştir. Önerilen terapötik MİFUNDEX dozajında bu oranlar sokak türü (wildtype) Candida spp. dağılımıyla elde edilebilir.

Candida türü	MİK sınır değeri (mg/L)
	≤S (Duyarlı)	>R (Dirençli)
Candida albicans	0,016	0,016
Candida glabrata	0,03	0,03
Candida parapsilosis	0,002	2
Candida tropicalis	Yetersiz kanıt
Candida krusei	Yetersiz kanıt
Candida guilliermondii	Yetersiz kanıt
Diğer Candida spp.	Yetersiz kanıt
1C. tropicalis için MİK'ler C. albicans ve C. glabrata için olanlardan 1-2 kat dilüsyon adımı yüksektir. Klinik çalışmada C. tropicalis için başarılı sonuç her iki dozajda (100 ve 150 mg/gün) C. albicans için bulunandan sayısal olarak biraz daha düşüktür. Bununla birlikte, fark önemli değildir ve anlamlı bir klinik farka dönüşüp dönüşmeyeceği bilinmemektedir. C. krusei için gereken MİK'ler C. albicans için gereken MİK'lerden yaklaşık 3 iki katlı dilüsyon adımı daha yüksektir ve yine C. guilliermondii için gereken MİK'lerden yaklaşık 8 iki katlı dilüsyon daha yüksektir. Ayrıca, klinik araştırmalarda sadece az sayıda vakada bu türler yer almıştır. Buna göre, bu patojenlerin sokak tipi popülasyonunun mikafungine duyarlı kabul edilebileceğini göstermek için yeterli kayıt yoktur.
Aspergillus türü	MİK sınır değeri (µg/L)
Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus japonicus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus terreus Aspergillus versicolor	≤0.01 ≤0.01 ≤0.01-0.03 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01

Direnç mekanizmaları

Tüm antimikrobiyal ajanlarda olduğu gibi, duyarlılıkta ve dirençte azalma vakaları rapor edilmiştir ve diğer ekinokandinlerle çapraz direnç dışlanabilmiş değildir. Ekinokandinlere azalan duyarlılık, glukan sentazının bir majör alt birimini kodlayan Fks1 genindeki mutasyonlarla ilişkilendirilmiştir.

Pulmoner aspergillozla (hidrokortizonla bağışıklığın baskılanması, intranazal Aspergillus fumigatus enfeksiyonu) ilgili bir fare modelinde, mikafungin ile amfoterisin B'nin aditif veya sinerjistik farmakodinamik etkileşimi olduğu bulunmuştur.

Sınır değerleri

Klinik çalışmalardan edinilen bilgiler

Kandidemi ve İnvazif Kandidiyazis: Randomize, çift kör, çok uluslu bir non-inferiyorite çalışmasında, mikafungin (100 mg/gün veya 2 mg/kg/gün), kandidemi ve invazif kandidiyazisin birinci seçenek tedavisi olarak lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg) kadar etkilidir ve lipozomal amfoterisin B'den (3 mg/kg) daha iyi tolere edilmiştir. Mikafungin ve lipozomal amfoterisin B, medyan 15 günlük bir süre boyunca alınmıştır (aralık, yetişkinlerde 4 ila 42 gün; çocuklarda 12 ila 42 gündür).

Non-inferiyorite yetişkin hastalarda kanıtlanmıştır ve pediyatrik alt popülasyonlarda (yenidoğanlar ve prematüre bebekler dahil) benzer bulgular gösterilmiştir. Etkililik bulguları; infektif Candida türleri, birincil enfeksiyon bölgesi ve nötropenik durumdan bağımsız olarak tutarlı olmuştur (Bkz. Tablo). Mikafungin, lipozomal amfoterisin B'ye kıyasla, tedavi sırasındaki tahmini glomerüler filtrasyon hızında daha küçük ortalama pik düşüşü (p<0.001) ve daha düşük infüzyona bağlı reaksiyon sıklığı (p=0.001) göstermiştir.

	Mikafungin		Lipozamol amfoterisin B		Yüzde olarak fark [%95 Cl]
	N	n (%)	N	n(%)
Yetişkin hastalar
Genel tedavi başarısı	202	181 (89,6)	190	170 (89,5)	0.1 [-5.9, 6.1]*
Nötropenik duruma göre genel tedavi başarısı
Başlangıçta nötropeni var iken	24	18 (75,0)	15	12 (80,0)	0.7 [-5.3, 6.7]**
Başlangıçta nötropeni yok iken	178	163 (91,6)	175	158 (90,3)
Pediyatrik hastalar
Genel tedavi başarısı	48	35 (72.9)	50	38 (76,0)	-2.7 [-17.3, 11.9]§
2 yaşından küçükler	26	21 (80,8)	31	24 (77,4)
Prematüre bebekler	10	7 (70,0)	9	6 (66,7)
Yenidoğanlar (0 günlük ila 4 haftalıktan küçükler)	7	7 (100)	5	4 (80)
2 ila 15 yaşındakiler	22	14 (63,6)	19	14 (73,7)

İnvazif Kandidiyazis Çalışması, Her Bir Protokol Grubundaki Genel Tedavi Başarısı

Candida türlerine göre genel tedavi başarısı, yetişkinler ve çocuklar ortak halde
Candida albicans Non-albicans türleri ¶: tümü C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei	102 151 59 48 23 9	91(89,2) 133 (88,1) 54 (91,5) 41 (85,4) 19 (82,6) 8 (88,9)	98 140 51 44 17 7	89 (90,8) 123 (87,9) 49 (96,1) 35 (79,5) 14 (82,4) 6 (85,7)

Özofageal kandidiyazis: Özofageal kandidiyazisin birinci seçenek tedavisinde mikafungin ile flukonazolün karşılaştırıldığı randomize, çift kör bir çalışmada, 518 hasta, çalışma ilacından en az tek doz almıştır. Medyan tedavi süresi 14 gündür ve medyan ortalama günlük doz, mikafungin için 150 mg (N=260) ve flukonazol için 200 mg'dır (N=258). Mikafungin grubunda hastaların %87.7'sinde (228/260) ve flukonazol grubunda hastaların %88.0'ında (227/258) tedavi sonu endoskopik grade 0 (endoskopik kür) olmuştur (fark için %95 CI: [-% 5.9, % 5.3]). % 95 Güven aralığı alt sınırının, önceden tanımlanmış non-inferiyorite sınırı olan

-%10'un üzerinde olması non-inferiyoriteyi karşılamıştır. Advers olayların niteliği ve sıklığı,

tedavi grupları arasında benzerdi.

Profilaksi: Mikafungin, sistemik fungal enfeksiyon gelişimi açısından yüksek risk altındaki hastalardan (randomize, çift kör, çok merkezli bir çalışmada hematopoietik kök hücre nakli [HSCT] yapılmış hastalar) oluşan bir popülasyonda invazif fungal enfeksiyonları önlemede flukonazoldan daha etkili idi. Tedavi başarısı, tedavinin sonuna kadar kanıtlanmış, olası veya şüpheli sistemik fungal enfeksiyonun olmaması ve çalışmanın sonuna kadar kanıtlanmış veya olası sistemik fungal enfeksiyonun olmaması olarak tanımlanmıştır. Çoğu hastada (%97, N=882) başlangıç seviyesinde nötropeni olmuştur (<200 nötrofil/μL). Nötropeni, medyan 13 gün boyunca devam etmiştir. Mikafungin için 50 mg (1.0 mg/kg), flukonazol için 400 mg (8

(N=798) mikafungin için 19 gün ve flukonazol için 18 gün; pediyatrik popülasyonda (N=84) her iki tedavi kolunda 23 gün olmuştur.

Tedavi başarısı oranı, mikafunginde flukonazoldan istatistiksel açıdan anlamlı oranda daha yüksektir (tedavi sırasında gelişen enfeksiyonlar açısından % 1.6'ya kıyasla % 2.4). Sırasıyla mikafungin ve flukonazol gruplarında, tedavi sırasında gelişen Aspergillus enfeksiyonları 1'e kıyasla 7 hastada ve tedavi sırasında gelişen, kanıtlanmış veya olası Candida enfeksiyonları 4'e kıyasla 2 hastada gözlenmiştir. Tedavi sırasında gelişen diğer enfeksiyonlara Fusarium (sırasıyla, 1 ve 2 hasta) ve Zygomycetes (sırasıyla, 1 ve 0 hasta) neden olmuştur. Advers reaksiyonların niteliği ve sıklığı, tedavi grupları arasında benzerdi.

İnvazif aspergilloz: Kayıtlı 331 hastanın 225'i bağımsız kurulun belirlediği invazif aspergilloz kriterlerini karşılamış ve en az bir doz mikafungin almıştır. Hastalara hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan 98/225 (88/98 allojenik), graft versus host hastalığı olan (GvHH) 48 ve hematolojik malignensi için kemoterapi almış 83/225 kişi dahildir. Tedavinin sonunda hastaların

%35,6'sında (80/225) olumlu tedavi yanıtı görülmüştür. Monoterapi olarak mikafungin ile tedavi edilenler arasında, primer tedavi grubunda 6/12 (%50) ve kurtarma tedavisi grubunda 9/22 (%40.9) olumlu yanıt görülmüştür; kombinasyon tedavi gruplarında buna karşılık gelen değerler primer ve kurtarma tedavileri için sırasıyla 5/17 (%29,4) ve 60/174 (%34,5)'dir. Mikafungin ile tedavi edilen 326 hastadan 183'ü (%56,1) tedavi sırasında veya 6 haftalık izlem döneminde ölmüştür; ölümlerin 107'si (%58,5) invazif aspergilloza bağlanmıştır.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Emilim:

Farmakokinetiği, 12,5 mg ila 200 mg ve 3 mg/kg ila 8 mg/kg günlük doz aralığında doğrusaldır. Tekrarlanan uygulama ile sistemik birikim olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır ve kararlı duruma genellikle 4 ila 5 gün içinde ulaşılır.

Dağılım:

İntravenöz uygulamanın ardından mikafungin konsantrasyonları, bieksponansiyel düşüş göstermektedir. İlaç hızla dokulara dağılır.

Sistemik dolaşımda, mikafungin, primer olarak albümin olmak üzere, yüksek oranda plazma

proteinine bağlanır (>%99). Albümine bağlanma, mikafungin konsantrasyonundan (10-100

μg/ml) bağımsızdır. Kararlı durumdaki dağılım hacmi (Vss) yaklaşık 18-19 litre olmuştur.

Biyotransformasyon

Değişmemiş haldeki mikafungin, sistemik dolaşımda dolaşan başlıca bileşiktir. Mikafunginin birkaç bileşiğe metabolize olduğu gösterilmiştir; bunlardan mikafunginin M-1 (katekol formu), M-2 (M-1'in metoksi formu) ve M-5'i (yan zincirde hidroksilasyon) sistemik dolaşımda saptanmıştır. Bu metabolitlere maruziyet düşüktür ve metabolitler mikafunginin genel etkililiğine katkıda bulunmamaktadır.

Mikafungin in vitro bir CYP3A substratı olmasına karşın, CYP3A ile hidroksilasyon, in vivo

mikafungin metabolizması için majör bir yolak değildir.

Eliminasyon:

Ortalama terminal yarılanma ömrü yaklaşık 10-17 saattir ve 8 mg/kg'a kadar olan dozlarda ve tek ve tekrarlanan uygulamadan sonra tutarlı olarak kalmaktadır. Toplam klirens, sağlıklı gönüllülerde ve yetişkin hastalarda 0.15-0.3 ml/dk./kg'dır ve tekrarlanan uygulamadan sonra dozdan bağımsızdır. Sağlıklı gönüllülere uygulanan tek intravenöz C-mikafungin dozundan (25 mg) sonra, 28 gün içinde radyoaktivitenin %11.6'sı idrarda, %71.0'ı ise dışkıdan elde edilmiştir. Bu veriler, mikafunginin eliminasyonunun esasen böbrek dışında olduğunu

göstermektedir. Plazmada, M-1 ve M-2 metabolitleri yalnızca eser konsantrasyonlarda saptanmış ve daha çok miktarda bulunan metabolit olan M-5 metaboliti, ana bileşiğe göre toplamda % 6.5'lik kısmı oluşturmuştur.

Doğrusallık/Doğrusal Olmayan Durum:

Farmakokinetiği, 12.5 mg ila 200 mg ve 3 mg/kg ila 8 mg/kg günlük doz aralığında doğrusaldır.

Tekrarlanan uygulama ile sistemik birikim olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır ve kararlı duruma genellikle 4 ila 5 gün içinde ulaşılır.

Hastalardaki karakteristik özellikler:

Böbrek yetmezliği:

Şiddetli böbrek bozukluğu (Glomerüler filtrasyon hızı [GFR]<30 ml/dak.) mikafunginin farmakokinetiğini anlamlı oranda etkilememiştir. Böbrek bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılması gerekli değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Orta düzeyde karaciğer yetmezliği olan hastalarda yapılan bir çalışmada (Child-Pugh skoru 7- 9) (n=8), mikafunginin farmakokinetiği, sağlıklı gönüllülerdekinden (n=8) anlamlı oranda farklılık göstermemiştir. Bu nedenle, hafif ila orta düzeyde karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir. Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh skoru 10-12) (n=8) gerçekleştirilen bir çalışmada ise sağlıklı gönüllülerle karşılaştırıldığında (n=8) daha düşük mikafungin plazma konsantrasyonları ve daha yüksek hidroksit metabolit (M-5) plazma konsantrasyonları görülmüştür. Bu veriler şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz tavsiyesini desteklemek için yeterli değildir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik hastalarda, EAA değerleri, 0.5-4 mg/kg doz aralığında dozla orantılıdır. Klirens vücut ağırlığından etkilenmiştir; vücut ağırlığına göre ayarlanmış ortalama klirens değerleri daha küçük çocuklarda (4 ay-5 yıl) 1.35 kat ve 6-11 yaş pediatrik hastalarda 1.14 kat daha yüksektir. Daha büyük çocukların (12-16 yaş) ortalama klirens değerleri yetişkin hastalarda belirlenen değerler ile benzerdir. 4 aydan küçük çocuklarda vücut ağırlığına göre ayarlanmış ortalama klirens değerleri daha büyük çocuklara göre (12-16 yaş) yaklaşık 2.6 kat ve yetişkinlere göre 2.3 kat daha yüksektir.

FK/FD köprüleme çalışması, mikafunginin MSS'ne doza bağımlı penetrasyonu olduğunu

göstermiştir. MSS dokularında fungal yükün maksimum eradikasyonu için ulaşılması gerekli minimum EAA değeri 170 μga€¢hr/L'dir. Popülasyon FK modeli 4 aydan küçük çocuklarda 10 mg/kg dozunun MSS Candida enfeksiyonlarının tedavisinde hedeflenen ilaç maruziyetine ulaşmayı sağladığını göstermiştir.

Geriyatrik popülasyon:

50 mg'lık tek 1 saatlik infüzyon olarak uygulandığında, mikafunginin yaşlılardaki (66-78 yaşındaki) farmakokinetiği,genç(20-24yaşındaki)gönüllülerdekine benzerdir. Yaşlılarda

Diğer:

Cinsiyet/Irk: Cinsiyet ve ırk (Beyaz, Siyah ve Doğulu), mikafunginin farmakokinetik parametrelerini anlamlı oranda etkilememiştir. Cinsiyet ve ırka göre mikafungin için doz ayarlaması gerekmemektedir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Sıçanlarda değişikliğe uğramış hepatosit odakları (FAH) ve hepatosellüler tümörlerin gelişmesi, mikafungin tedavisinin hem dozuna hem de süresine bağlıdır. On üç hafta veya daha uzun süreli tedaviden sonra kaydedilen FAH, 13 haftalık çekilme döneminden sonra da varlığını sürdürmüş ve sıçanların ömrünü kapsayan tedavisiz bir dönemin ardından hepatosellüler tümörlere dönüşmüştür. Standart karsinojenisite çalışması yapılmamıştır; ancak FAH gelişmesi, 3 ve 6 aylık tedavinin durdurulmasından itibaren 20 ve 18 ay sonrasına kadar olan sürede dişi sıçanlarda değerlendirilmiştir. Her iki çalışmada da, düşük doz grubunun yanı sıra 32 mg/kg/gün'lük yüksek doz grubunda da 18 ve 20 aylık tedavisiz dönemden sonra hepatosellüler tümör sıklıklarında/sayılarında (istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen) artış gözlenmiştir.

Sıçanlarda, tümör oluşumunun varsayılan eşiğindeki plazma maruziyeti (örneğin, hiçbir FAH ve karaciğer tümörünün saptanmadığı doz) klinik maruziyetle aynı aralıkta olmuştur. Mikafungin'in hepatokarsinojenik potansiyelinin, insan terapötik kullanımı için ilişkisi bilinmemektedir.

Sıçanlarda ve/veya köpeklerde tekrarlanan intravenöz dozlama sonrası Mikafungin'in toksikolojisi karaciğer, idrar yolu, eritrositler ve erkek üreme organlarında advers cevaplar olduğunu göstermiştir. Bu etkilerin görülmediği maruziyet düzeyleri (NOAEL), klinik maruziyetle aynı aralıkta veya daha altında olmuştur. Sonuç olarak, mikafunginin insanlardaki klinik kullanımında bu advers cevapların görülmesi beklenebilir.

Standart güvenlilik farmakoloji testlerinde, mikafunginin kardiyovasküler ve histamin salımı ile ilgili etkileri açıktı ve eşiğin üzerindeki süreye bağımlıymış gibi gözükmektedir. Plazma konsantrasyonu pikini düşürecek şekilde infüzyon süresinin uzatılması bu etkileri azaltıyormuş gibi gözükmektedir.

Sıçanlardaki tekrarlanan doz toksisite çalışmalarında, hepatotoksisite bulguları karaciğer enzimlerdeki artış ve kompanse edici rejenerasyon bulgularının eşlik ettiği dejeneratif hepatosit değişikliklerini içermektedir. Köpeklerde, karaciğer etkileri ağırlık artışı ve

sentrilobüler hipertrofiden ibaretti. Hepatositlerde dejeneratif değişiklikler gözlenmemişti.

Sıçanlardaki 26 haftalık tekrarlanan doz çalışmalarında, mesane epitelinin vakuolasyonu ve kalınlaşmasının (hiperplazi) yanı sıra renal pelvis epitelinin vakuolasyonu da gözlenmiştir.

İkinci bir 26 haftalık çalışmada, mesanedeki transisyonel hücrelerin hiperplazisi çok daha düşük bir sıklıkla oluşmuştur. Bu bulguların, 18 aylık bir takip döneminde tersine

çevrilebildiği görülmüştür. Bu sıçan çalışmalarında mikafungin dozlamasının süresi (6 ay), hastalardaki mikafungin dozlamasının olağan süresini aşmaktadır (Bkz. Bölüm Farmakodinamik özellikler).

Mikafungin, tavşan kanını in vitro ortamda hemolize etmiştir. Sıçanlarda, Mikafunginin tekrarlanan bolus enjeksiyonundan sonra, hemolitik anemi belirtileri gözlenmiştir. Köpeklerdeki tekrarlanan doz çalışmalarında, hemolitik anemi gözlenmemiştir.

Üreme ve gelişim ile ilgili toksisite çalışmalarında, yavruların doğum ağırlığında düşüş olduğu belirtilmiştir. 32 mg/kg/gün'lük dozda tavşanlarda bir düşük meydana gelmiştir. 9 hafta süreyle intravenöz olarak tedavi edilen erkek sıçanlarda, epididimal duktal epitelyal hücrelerde vakuolasyon, epididim ağırlıklarında artış ve sperm hücrelerinin sayısında düşüş (%15 oranında) görülmüştür; ancak 13 ve 26 haftalık çalışmalarda bu değişiklikler meydana gelmemiştir. Yetişkin köpeklerde, 13 haftalık tedaviden sonra olmamakla birlikte, uzatılmış tedaviden (39 hafta) sonra seminiferöz epitelde vakuolasyonla birlikte seminiferöz tübüllerde atrofi ve epididimdeki spermlerde azalma olduğu belirtilmiştir. Genç köpeklerde 39 haftalık tedavi, tedavinin sonunda doza bağlı bir şekilde testis ve epididimde lezyonlar indüklememiştir; ancak 13 haftalık tedavisiz dönemden sonra, tedavi edilmiş iyileşme gruplarında bu lezyonlarda doza bağlı bir artış olduğu görülmüştür. Sıçanlardaki fertilite ve erken embriyonik gelişim çalışmasında, erkek veya dişi fertilitesinde hiçbir bozulma gözlenmemiştir.

Mikafungin, sıçan hepatositler kullanılarak yapılan programlanmamış DNA sentezi ile ilgili bir in vitro çalışma dahil olmak üzere, standart bir dizi in vitro ve in vivo testte değerlendirildiğinde mutajenik veya klastojenik bulunmamıştır.

İnfüzyon şişesi/poşeti, seyreltilmiş çözeltinin dağılması için yavaşça baş aşağı çevrilmeli, ancak köpüklenmenin önlenmesi için ÇALKALANMAMALIDIR. Çözelti bulanıksa veya çökelmişse kullanmayınız.