MIRENA rahim içi sistem Klinik Özellikler
Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti.
[ 17 May 2013 ]
Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti.
[ 17 May 2013 ]
• Kontrasepsiyon (gebeliğin önlenmesi),
• İdiyopatik menoraji,
MTRENA® rahim boşluğuna yerleştirilir ve beş yıl boyunca etkilidir.
İn vivo çözünme hızı başlangıçta yaklaşık 20 mcg/24 saattir ve beş yıl sonra bu hız 10 mcg/24 saate düşer. Beş yıllık süre boyunca ortalama levonorgestrel çözünme hızı yaklaşık 14 mcg/24 saattir.
Hormon replasman tedavisi alan kadınlarda MTRENA® progestagen içermeyen oral veya transdermal preparatlarla birlikte kullanılabilir.
MTRENA® talimata uygun şekilde takıldığında kontrasepsiyon için 1 yılda yaklaşık % 0.2’lik bir başarısızlık oranına ve 5 yılda yaklaşık %0.7’lik bir kümülatif başarısızlık oranına sahiptir.
Uygulama şekli:
Doğurganlık çağındaki kadınlarda MTRENA® uterus boşluğuna menstruasyonun ilk yedi günü içinde yerleştirilmelidir. MTRENA® siklusun herhangi bir gününde yeni bir sistemle değiştirilebilir.
Sistem ilk trimestr düşüklerini takiben hemen uygulanabilir.
Postpartum uygulamalar için uterusun tam olarak involusyonunu tamamlaması beklenmelidir ve bu uygulama doğum sonrası altıncı haftadan önce olmamalıdır. Tnvolusyon büyük ölçüde gecikmişse doğum sonrası 12.haftaya dek beklenmesi uygundur. Sistemin yerleştirilmesinde güçlük yaşandığında ve/veya yerleştirme sırasında veya sonrasında normal olmayan ağrı veya kanama durumunda perforasyon olasılığını dışlamak amacıyla derhal fizik ve ultrasonografik muayene yapılmalıdır.
®
Estrogen replasman tedavisi sırasında endometriyal koruma için kullanılacaksa, MTRENA amenoreik bir kadına herhangi bir zamanda, ya da menstruasyonun veya çekilme kanamasının son günlerinde takılabilir.
MTRENA®’nın sadece uygulama açısından deneyimli ve/veya uygulama için yeterli eğitim almış doktorlar/sağlık çalışanları tarafından takılması önerilir.
MTRENA® bir forseps yardımıyla ipliklerinden nazikçe çekilerek çıkarılır. Eğer iplikler görülemiyorsa ve sistem uterus boşluğu içindeyse ince bir tenakulum yardımıyla çıkarılabilir. Bu yöntem, servikal kanalın dilatasyonunu gerektirebilir.
Sistem 5 yıl sonra çıkarılmalıdır. Kullanıcı aynı yönteme devam etmek arzusundaysa yeni bir rahim içi sistem aynı anda yerleştirilebilir.
Eğer gebelik arzu edilmiyorsa, MTRENA® fertil yaşlardaki kadınlarda bir siklusun varlığından emin olunması durumunda menstruasyon sırasında çıkarılmalıdır. Eğer sistem siklus ortasında çıkarıldıysa ve kadın son bir hafta içinde ilişkiye girmişse, çıkarılmayı takiben hemen yeni bir sistem takılmadığı takdirde gebelik riski mevcuttur.
MTRENA çıkarıldıktan sonra sistemin sağlam olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sistemin çıkarılmasında güçlüklerin yaşandığı durumda nadir olgularda hormon silindirinin yatay kollar üzerinde kaydığı ve bunların silindir içinde saklı kaldığı bildirilmiştir. Bu durumda RİS’in bütünlüğü kesinleştirilmiş ise daha ileri bir müdahale gerekli görülmez. Yatay kolların boğum kısımları, genellikle, silindirin T-gövdesinden ayrılmasını engeller.
Kullanma ve işlem talimatları
MTRENA® takılacağı zamana kadar açılmaması gereken steril bir paket halinde sunulmaktadır.
Açılmış ürün aseptik koşullara uyularak kullanılmalıdır. Steril paketin ambalajında hasar mevcutsa, ürün atılmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği: MTRENA® böbrek yetmezliği olan kadınlarda denenmemiştir.
Karaciğer yetmezliği: MTRENA® akut karaciğer hastalığında ve karaciğer tümörlerinde kontrendikedir.
Pediyatrik popülasyon: MTRENA®’nın etkinlik ve güvenliliği üreme çağındaki kadınlarda incelenmiştir. MTRENA®’nın çocuklarda kullanımı için uygun bir endikasyon yoktur, menarştan önce MTRENA® kullanımı endike değildir.
• Gebelik veya gebelik şüphesi,
• Mevcut ya da tekrarlayan pelvik inflamatuvar hastalık,
• Alt genital kanal enfeksiyonu,
• Postpartum endometrit,
• Son 3 ay içinde enfekte düşük,
• Servisit,
• Servikal displazi,
• Rahim ya da serviksin habis tümörleri,
• Progestagene bağlı tümörler,
• Tanı konmamış anormal uterus kanamaları,
• Rahim boşluğunun biçimini bozan fibroidler de dahil olmak üzere konjenital ya da edinilmiş uterus anomalileri,
• Artmış enfeksiyon eğilimine yol açan durumlar,
• Akut karaciğer hastalıkları veya karaciğer tümörü,
Özel kullanım uyarıları
Aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa ya da ilk kez ortaya çıkıyorsa, MTRENA® ancak uzman tavsiyesi ve kontrolü dahilinde kullanılmalı ya da sistemin çıkarılması düşünülmelidir:
• migren, asimetrik görme kaybıyla seyir eden fokal migren ya da geçici beyin iskemisine işaret eden başka belirtiler,
• alışılmışın dışında şiddetli baş ağrısı,
• sarılık,
• belirgin tansiyon yükselmesi,
• inme ya da miyokard infarktüsü gibi ağır arteriyel hastalıklar.
Sadece progestagen içeren haplar kullanan kadınlarda yapılan son epidemiyolojik çalışmalar venöz tromboemboli riskinde hafif bir artış olabileceğini göstermiştir, fakat sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ancak, tromboz bulgu ve belirtilerinin olması durumunda derhal uygun tanısal ve terapötik girişimlerde bulunulmalıdır. Venöz veya arteriyel tromboz gelişmesi durumunda şu semptomlar görülebilir: Bacakta tek taraflı ağrı ve/veya şişme; sol kola yayılsın yayılmasın göğüste ani şiddetli ağrı; ani nefes alma güçlüğü; ani öksürük başlangıcı; alışılmadık, şiddetli, uzun süreli baş ağrısı; ani kısmi ya da tam görme kaybı; diplopi; konuşma bozukluğu veya afazi; vertigo; fokal nöbet belirtileri olan veya olmayan kollaps; vücudun bir yarısını ya da bir kısmını birdenbire etkileyen zayıflık veya çok belirgin uyuşukluk; motor bozukluklar; "akut" batın. Retinal tromboz bulgu veya belirtileri, açıklanamayan kısmi ya da tam görme kaybı, proptoz veya diplopinin ortaya çıkması, papilla ödemi veya retinal vasküler lezyonlardır.
Variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin venöz tromboembolideki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur.
MTRENA® enfekte endokardit riskine yol açan konjenital kalp hastalığı ya da valvüler kalp hastalığı olan kadınlarda dikkatle kullanılmalıdır. Bu hastalarda rahim içi sistem takılır veya çıkartılırken antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır.
Düşük-doz levonorgestrel glukoz toleransını etkileyebileceğinden, MTRENA® kullanan diyabetik kadınlarda kan şekeri izlenmelidir. Bununla birlikte MTRENA® kullanan diyabetik hastaların tedavi rejimlerinin değiştirilmesine genel olarak gerek bulunmamaktadır.
Düzensiz kanamalar, endometriyum poliplerinin ve kanserinin bazı belirtilerini gizleyebilmektedir.
Bu olgularda tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.
MTRENA® genç ve doğum yapmamış kadınlarda ve ileri uterus atrofisi olan postmenopozal kadınlarda ilk seçenek değildir.
54 epidemiyolojik çalışmayı kapsayan bir meta-analiz sonuçlarına göre halen özellikle estrogen progestagen içeren kombine oral kontraseptifleri kullanan kadınlarda meme kanseri teşhis edilmesi bağıl riskinde (bağıl risk = 1.24) hafif bir artış olduğu rapor edilmiştir. Bu risk artışı kombine oral kontraseptif kullanımının kesilmesiyle birlikte 10 yıl içinde göreceli olarak ortadan kalkar. Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda seyrek görüldüğünden, halen kombine oral kontraseptif kullanan veya geçmişte kullanmış kadınlarda meme kanseri tanısının artma riski genel meme kanseri riskine göre düşüktür. Sadece progestagen içeren doğum kontrol hapı kullananların meme kanseri tanısı almaları riski, muhtemelen kombine oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili risk artışı ölçüsündedir. Ancak söz konusu bilgi, sadece progestagen içeren preparatlar ile çok daha küçük kullanıcı grubunda elde edildiği için kombine oral kontraseptiflere göre daha az kesinlik gösterir.
Bu çalışmalar nedensellik açısından kanıt sağlamazlar. Bu artmış risk paterni, oral kontraseptif kullanıcılarında meme kanserine erken tanı konması ya da oral kontraseptiflerin biyolojik etkileri sonucu ortaya çıkabileceği gibi, ikisinin birleşimi ile de oluşabilir. Kullanıcılarda saptanan meme kanserleri klinik olarak, hiç kullanmamışlarda görülenden daha az ilerlemiş bulunur.
Önlemleri
Muayene ve konsültasyon
Uygulamadan önce, kadın MTRENA®’nın etkinliği, riskleri ve yan etkileri hakkında bilgilendirilmelidir. Pelvik muayeneyi ve meme muayenesini içeren bir fizik muayene ve servikal smear yapılmalıdır. Gebelik ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ekarte edilmeli ve genital enfeksiyonlar tamamen tedavi edilmelidir. Uterus pozisyonu ve uterus boşluğunun büyüklüğü belirlenmelidir. MTRENA®’nın fundusa yerleşimi, progestagenin endometriyuma eşit olarak dağılmasının sağlanması, kazayla çıkmanın önlenmesi ve etkinliğin artırılması açılarından özellikle önem taşır. Bu nedenle uygulama talimatlarına dikkatle uyulmalıdır. Uygulama tekniği diğer rahim içi araçlardan farklı olduğu için, sistemin doğru takılması için eğitime özel önem verilmelidir.
Uygulama ve çıkarmaya bir miktar ağrı ve kanama eşlik edebilir. Prosedür vazovagal reaksiyonda olarak bayılmaya ya da epileptik bir hastada nöbet geçirmeye yol açabilir.
Kadınlar uygulamadan 4-12 hafta sonra tekrar muayene edilmeli ve bundan sonra yılda bir ya da klinik endikasyonu varsa daha sık aralıklarla kontrol edilmelidir.
MTRENA®’nın post koital bir kontraseptif olarak kullanılması uygun değildir.
Tedavinin ilk aylarında düzensiz kanama/lekelenmenin sık görülmesi nedeniyle MTRENA® takılmadan önce endometriyal patolojinin ekarte edilmesi önerilir. Daha önce kontrasepsiyon amaçlı takılmış MTRENA®’nın kullanımı devam ediyorsa, estrogen replasman tedavisinin başlaması ile düzensiz kanamaların ortaya çıkması halinde endometriyal bir patoloji ekarte edilmelidir. Eğer kanama bozuklukları sürmekte olan bir tedavi sırasında gelişirse, uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.
Oligo- / amenore
MTRENA® kullanan doğurganlık çağındaki kadınların %20’sinde zamanla oligomenore ve/veya amenore gelişmektedir. Bir önceki menstruasyonun başlangıcını takiben altı hafta içinde menstruasyon gerçekleşmezse gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır. Amenore gelişen hastalarda gebeliğin başka belirtileri söz konusu değilse, tekrarlanan gebelik testlerine gerek yoktur.
MTRENA®’nın kesintisiz estrogen replasman tedavisi ile birlikte kullanıldığı durumlarda, birçok kadında ilk yıl içinde kanamasız bir düzen oluşur.
Pelvik enfeksiyon
Uygulama tüpü, yerleştirme esnasında MTRENA®’nın mikroorganizmalar ile kontaminasyonunu önlemeye yardımcı olmaktadır ve MTRENA® aplikatörü enfeksiyon riskini azaltmak üzere tasarlanmıştır. Bakırlı rahim içi araçları kullanan kişilerde pelvik enfeksiyonlar takılmayı izleyen ilk ay içinde en yüksek oranda görülür ve sonra azalır. Bazı çalışmalarda MTRENA® kullanıcılarında görülen pelvik enfeksiyonun oranının, bakırlı rahim içi araç kullanımında görülene göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Çok sayıda partnerin varlığı pelvik inflamatuvar hastalıklar için bilinen bir risk faktörüdür. Pelvik enfeksiyonun ciddi sonuçları olabilir, fertiliteye zarar verebilir ve ektopik gebelik riskini artırabilir.
Tekrarlanan endometrit veya pelvik enfeksiyon ya da tedaviye birkaç gün içinde olumlu yanıt vermeyen veya şiddetli akut bir enfeksiyon durumunda MTRENA® çıkarılmalıdır.
Enfeksiyon düşündüren en küçük bir belirtide bile bakteriyolojik tetkikler ve izlem önerilir.
Yerinden çıkma
Rahim içi araçların kısmen ya da bütünüyle yerinden çıkmalarına ilişkin belirtiler arasında kanama ve ağrı mevcuttur. Ancak sistem, konstraseptif korunma kaybına yol açacak şekilde kadın fark etmeden de rahim boşluğundan çıkabilir. MTRENA®’nın kısmen yerinden oynaması etkinliğini azaltabilir. MTRENA® normal şartlar altında kanama miktarını azalttığından, kanama miktarında meydana gelen bir artış, sistemin yerinden çıkmış olmasına işaret edilebilir.
MTRENA®, yerinden oynamışsa çıkarılmalıdır. İsteniyorsa o sırada yenisi takılabilir.
Kullanıcıya MTRENA®’nın ipliklerini nasıl kontrol edeceği öğretilmelidir.
Perforasyon
"), emziren
Ektopik gebelik
Ektopik gebelik, tubal cerrahi veya pelvik enfeksiyon öyküsü olan kadınlar, daha yüksek bir ektopik gebelik riskiyle karşı karşıyadır. Özellikle beklenen kanamaların olmaması ya da amenore gelişmiş bir kadında kanamanın başlamasının eşlik ettiği alt batın ağrısı durumunda ektopik gebelik olasılığı göz önüne alınmalıdır. MTRENA® ile ektopik gebelik oranı yılda yaklaşık %0.1’dir. Bu oran, herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmayan kadınlara göre daha düşüktür (yılda % 0.3 - 0.5).
MTRENA® kullananlarda mutlak ektopik gebelik riski düşüktür. Ancak bir kadın MTRENA® takılı iken gebe kalırsa ektopik gebelik olasılığı relatif olarak artar.
İpliklerin görülmemesi
Kontrol muayenelerinde serviksde geri çekme iplikleri görülmüyorsa, gebelik ekarte edilmelidir.
İplikler rahime ya da serviks kanalına kaçmış olabilir ve bir sonraki adet kanamasında tekrar ortaya çıkabilir. Gebelik olasılığını ortadan kaldırdıktan sonra ipliklerin yeri uygun bir gereçle nazikçe araştırılarak bulunabilir. Eğer iplikler bulunamazsa, sistem yerinden çıkmış olabilir. Sistemin gerçek konumunu belirlemek için ultrasondan yararlanılabilir. Eğer ultrasonografi cihazı mevcut değilse ya da sonuç alınamazsa röntgen tetkiki MTRENA®’nın yerini saptamakta yararlı olabilir.
Geciken foliküler atrezi
MTRENA®’nın kontraseptif etkisi başlıca lokal etkisine bağlı olduğundan, fertil yaştaki kadınlarda folikül çatlamasının görüldüğü ovulatuar sikluslar sıklıkla gerçekleşir. Bazen folikülün atrezisi gecikir ve folikülogenez devam edebilir. Bu büyümüş foliküller klinik olarak ovaryal kistlerden ayırt edilemez. MTRENA® kullanan kadınların yaklaşık %12’sinde büyümüş foliküllere rastlanmaktadır. Bazı durumlarda pelvik ağrı ya da ağrılı cinsel birleşme söz konusu olsa da bu foliküller çoğunlukla asemptomatiktir.
Progestagenlerin metabolizması, özellikle sitokrom P450 enzimleri gibi ilaçları metabolize eden enzimlerin indüksiyonunu yapan, antikonvülsanlar (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) ve antienfektifler (rifampisin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) gibi maddeler ile birlikte kullanılmaları sonucu artabilir. MTRENA®’nın kontraseptif etkisinin bu tür ilaçlar ile etkileşimi bilinmemektedir, ancak lokal etki mekanizması nedeniyle büyük bir öneme sahip olduğu düşünülmemektedir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Gebelik kategorisi X’tir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
MTRENA® intrauterin kontrasepsiyon için endikedir.
Gebelik dönemi
MTRENA® bir gebelik varlığı ya da şüphesinde kullanılmamalıdır. MTRENA® kullanımı esnasında bir gebelik meydana gelirse, herhangi bir rahim içi aracın o esnada rahim içinde kalması nedeniyle düşük ve erken doğum riski artacağı için MTRENA®’nın çıkarılması önerilir.
MTRENA®’nın çıkarılması ya da uterusun içinde aranması spontan abortusla sonuçlanabilir. Eğer rahim içi kontraseptif nazikçe çıkarılamıyorsa gebeliğin sonlandırılması göz önüne alınmalıdır.
Eğer kadın gebeliğini sürdürmek istiyorsa ve sistem çıkartılamıyorsa, riskler ve erken doğum olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir. Bu tür bir gebelik yakından izlenmelidir. Ektopik gebelik olasılığı ekarte edilmelidir. Kadın, ateşli abdominal kramplar gibi gebeliğin komplikasyonları olarak sayılabilecek her türlü belirtiyi bildirmesi konusunda uyarılmalıdır.
Rahim içi uygulama ve lokal hormon salımından dolayı, fetüste virilizasyon etkilerinin meydana gelme olasılığı dikkate alınmalıdır. Yüksek kontraseptif etkinlik nedeniyle MTRENA® kullanımı sırasında oluşan gebeliklerde fetusun sağlığı ile ilgili klinik deneyim kısıtlıdır, ancak kadın MTRENA®’nın uterus içinde bırakıldığı durumlarda miyadına kadar süren gebeliklerde, MTRENA® nedeniyle oluştuğu kanıtlanmış herhangi bir doğumsal kusur ile bugüne dek karşılaşılmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.
Laktasyon dönemi
Levonorgestrel dozunun yaklaşık % 0.1’i emzirme sırasında bebeğe aktarılır. Ancak uterus boşluğuna yerleştirilmiş MTRENA®’dan salınan dozun bebek için bir risk oluşturması olası görülmemektedir. MTRENA®’nın doğum sonrası altıncı haftadan itibaren kullanıldığı durumlarda, bebeğin büyümesi veya gelişimi ile ilgili zararlı etkilere rastlanmamıştır. Yanlızca progestagen içeren kontrasepsiyon yöntemlerinin anne sütü miktarını ve kalitesini etkilediği gösterilememiştir.
Laktasyon sırasında MTRENA® kullanan kadınlarda nadiren uterin kanama bildirilmiştir.
Üreme yeteneği/Fertilite
” bölümünde belirtilen yan etkiler dışında, MTRENA®
Çok yaygın (kullanıcıların % 10’undan daha fazlasında) görülen yan etkiler, lekelenme, oligomenore ve amenoreyi de içeren uterus/vajina kanamaları ve iyi huylu ovaryal kistlerdir.
Fertil kadınlarda bir ay boyunca lekelenme görülen gün sayısı kullanımın ilk altı ayında dokuzdan dörde düşer. Uzamış (sekiz günden fazla) kanama görülen kadınların oranı ise kullanımın ilk üç ay içinde % 20’den % 3’e düşer. Kullanımın ilk yılında yapılan klinik çalışmalarda kadınların %17’sinde en az üç ay boyunca amenore görülmüştür.
Estrogen replasman tedavisi ile birlikte kullanıldığında, birçok peri ve postmenopozal MTRENA® kullanıcısında tedavinin ilk aylarında lekelenme ve düzensiz kanamalar görülmüştür. Daha sonra kanama ve lekelenmeler azalmış ve tedavinin ilk yılının son üç ayında kullanıcıların % 40’ında kanama tamamen kesilmiştir. Kanama düzensizlikleri perimenopozal kadınlarda, postmenopozal kadınlara göre daha sık görülmüştür.
İyi huylu ovaryal kist görülme oranı kullanılan tanısal yönteme bağlıdır. Klinik çalışmalarda MTRENA® kullanan kadınların % 12’sinde büyümüş foliküllere rastlanmıştır. Foliküllerin çoğu asemptomatiktir ve üç ay içinde kaybolur.
Advers reaksiyonlar, aşağıda sistem-organ sınıfı (MedDRA) ve sıklık derecesine göre listelenmektedir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmaktadır; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100, <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000, <1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Aşağıdaki tabloda MedDRA sistem organ sınıflarında (MedDRA SOC’ler) advers reaksiyonlar bulunmaktadır: Sıklıklar klinik deney verilerine dayanmaktadır.
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygın: Depresif duygu durum, sinirlilik, libidoda azalma Yaygın olmayan : Duygudurum değişiklikleri
Sinir sistemi bozuklukları
Yaygın: Başağrısı Yaygın olmayan : Migren
Gastrointestinal bozukluklar
Yaygın: Abdominal ağrı, bulantı Yaygın olmayan : Abdominal şişkinlik
Deri ve subkutan bozukluklar
Yaygın: Akne
Yaygın olmayan : Saç dökülmesi, hirsutizm, kaşıntı, egzema
Seyrek: Kızarıklık, ürtiker
Kas iskelet sistemi, bağ dokusu ve kemik bozuklukları
Yaygın: Sırt ağrısı
Reprodüktif sistem ve meme bozuklukları
Yaygın: Pelvik ağrı, dismenore, vajinal akıntı, vulvovajinit, memede hassasiyet, mastalji, rahim içi sistemin dışarı atılması
Yaygın olmayan : Pelvik enflamatuvar hastalık, endometrit, servisit/papanicolaou smear normal, sınıf TT
Seyrek: Uterus perforasyonu
Genel bozukluklar ve uygulama yerine ilişkin sorunlar
Yaygın olmayan : Ödem
İncelemeler
Yaygın: Kilo artışı
Gebelik, lohusalık ve perinatal koşullar
Bir kadın MTRENA® takılı iken gebe kalırsa ektopik gebelik olasılığı göreceli olarak artar.
Üreme sistemi ve meme bozuklukları
Söz konusu değildir.