NAKSEN 5 mg 28 tablet { Pensa } Klinik Özellikler
Pensa Pharma İlaç Tic. Ve San. A.Ş
[ 19 September 2014 ]
Pensa Pharma İlaç Tic. Ve San. A.Ş
[ 19 September 2014 ]
Hipertansiyon
Esansiyel hipertansiyonun tedavisi.
Kronik kalp yetmezliği (KKY)
70 yaş veya üstündeki hastalarda standart tedavilere ilave olarak stabil hafif ve orta şiddette kronik kalp yetmezliğinin tedavisi.
Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
Hipertansiyon
Yetişkinler
Doz günde bir tablettir (5 mg). Tercihen günün hep aynı saatinde alınmalıdır.
Kan basıncını düşürücü etkisi tedavinin 1-2 haftasından sonra belirgin hale gelir. Bazen optimal etkiye ancak 4 hafta sonra ulaşılır.
Diğer antihipertansif ilaçlarla kombinasyonu
Beta blokörler tek başına kullanılabildikleri gibi diğer antihipertansif ilaçlarla birlikte de kullanılabilir. Bu güne kadar additif bir antihipertansif etki nebivolol 5 mg, hidroklorotiazid 12.5-25 mg ile kombine edildiğinde gözlenmiştir.
Kronik kalp yetmezliği fKKYl
Stabil kronik kalp yetmezliğinin tedavisi, dozun dereceli titrasyonu ile başlar ve optimal bireysel idame dozuna ulaşılıncaya kadar devam edilir.
Hastalarda son 6 hafta içinde akut yetersizlik yaşamaksızın stabil kronik kalp yetmezliği olması gereklidir.Tedaviyi uygulayan hekimin kronik kalp yetmezliğinin tedavisinde deneyimli olması gerektiği önerilmektedir.
Diüretikler ve/veya digoksin ve/veya Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim inhibitörleri gibi kardiyovasküler ilaç tedavisi gören hastalarda, NAKSEN ile tedaviye başlanmadan önce iki hafta boyunca bu ilaçların dozlarının stabilize edilmesi gerekmektedir*
Başlangıç titrasyonu hasta toleransına bağlı olarak aşağıdaki basamaklara göre 1 -2 haftalık aralıklarla yapılmalıdır:
Günde bir kez alman 1.25 mg nebivolol önce günde bir kez 2.5 mg’a, sonra günde bir kez 5 mg’a ve daha sonra günde bir kez 10 mg’a yükseltilir.
Tavsiye edilen en yüksek doz günde bir kez 10 mg nebivoloPdür.
Hastanın klinik durumunun stabil kalmasını sağlamak için (özellikle kan basıncı, kalp hızı, iletim bozuklukları ve kalp yetmezliğinin kötüleşmesine dair gözlenecek belirtiler açısından), tedavinin başlatılması ve sonraki doz artışlarının en az 2 saatlik bir süreçte, deneyimli bir hekimin gözetimi altında yapılması gereklidir.
Advers olay oluşumu tüm hastaların önerilen maksimum doz ile tedavi edilmesini engelleyebilir. Gerekli olduğu taktirde, ulaşılan doz kademeli olarak azaltılabilir ve uygun şekilde yeniden uygulanabilir.
Titrasyon fazı sırasında kalp yetmezliğinin kötüleşmesi ya da intolerans gelişmesi durumunda ilk olarak nebivolol dozunun azaltılması, ya da gerekli olduğu taktirde, tedavinin hemen kesilmesi önerilir (şiddetli hipotansiyon, akut pulmoner ödem ile birlikte kalp yetmezliğinin kötüleşmesi, kardiyojenik şok, semptomatik bradikardİ ya da AV blok).
Stabil kronik kalp yetmezliğinin nebivolol ile tedavisi genellikle uzun süreli bir tedavidir. Nebivolol tedavisinin aniden kesilmemesi önerilmektedir çünkü bu, kalp yetmezliğinde geçici bir şiddetlenmeye neden olabilir. Eğer tedavinin sonlandınlması gerekli ise, doz haftalık olarak yarıya indirilmek suretiyle kademeli olarak azaltılmalıdır.
Uygulama şekli:
Tabletler yemeklerle birlikte, yeterli miktarda su ile yutularak alınabilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hipertansif hastalarda önerilen başlangıç dozu günde 2.5 mg’dır. Gerektiğinde günlük doz 5 mg’a yükseltilebilir.
Kronik kalp yetmezliğine sahip hafif ve orta şiddette böbrek yetmezliği olan hastalarda maksimum tolere edilebilir doz düzenlemesi yapıldığında doz ayarlamasına gerek yoktur. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda bu ilacın kullanımına dair herhangi bir deneyim mevcut değildir (serum kreatinin > 250 pmol/1). Bu nedenle, bu hastalarda nebivolol kullanımı önerilmemektedir.
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer yetmezliği veya karaciğer fonksiyonu bozuk hastalardaki veriler kısıtlıdır. Dolayısıyla bu hastalarda nebivolol kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).
Pediyatrik popülasyon:
Çocuklarda üzerinde herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Dolayısıyla, çocuklarda ve adolesanlarda kullanımı önerilmemektedir.
Geriyatrik popülasyon:
65 yaşın üzerindeki hipertansif hastalar için Önerilen başlangıç dozu günde 2.5 mg’dır. Gerekirse, günlük doz 5 mg’a arttınlabİlir. Ancak, 75 yaş üzerindeki hastalara ilişkin sınırlı veri bulunduğundan, bu hastalarda dikkatli kullanılmalı ve hastalar yakından izlenmelidir.
Kronik kalp yetmezliği oaln hastalarda, maksimum tolere edilebilir doz düzenlemesi yapıladıktan sonra doz ayarlamasına gerek yoktur.
• Nebivolol veya NAKSEN’in içindeki yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olanlar
• Karaciğer yetmezliği veya karaciğer fonksiyonu bozukluğunda
• Akut kalp yetmezliği, kardiyojenik şok veya IV inotrop tedavi gerektiren dekompanse kalp yetmezliği durumlannda
İlave olarak, diğer beta blokörlerde olduğu gibi NAKSEN aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
• Sino-atrial blok dahil olmak üzere hasta sinüs sendromu
• İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu (pacemaker olmadan)
• Bronkospazm ya da bronşiyal astım hikayesi olanlarda
• Tedavi edilmemiş feokromositoma
• Metabolik asidoz
• Bradikardi (tedaviye başlamadan önce kalp atım hızı < 60 atım/dakika)
• Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg)
• Şiddetli periferik dolaşım bozukluklan.
Aynca Bkz.Bölüm 4.8.
Aşağıdaki uyanlar ve önlemler beta-adreneıjik antagonistlere genel olarak uygulanır.
Anestezi
Beta blokajının sürdürülmesi indüksiyon ve intübasyon sırasındaki aritmi riskini azaltır. Eğer cerrahi girişim hazırlığı sırasında beta blokaja ara verilecekse, beta-adreneıjik antagonistin en az 24 saat önce kesilmelidir.
Miyokard depresyonuna neden olan bazı anestezikler kullanılırken dikkatli olunmalıdır. İntravenöz atropin uygulamasına bağlı vagal reaksiyonlara karşı hasta korunmalıdır.
Kardiyovasküler
Genel olarak, beta-adreneıjik antagonistler tedavi altında olmayan konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda, durumları stabilize oluncaya kadar kullanılmamalıdır.
İskemik kalp hastalığı olan hastalarda beta-adreneıjik antagonist tedavisi yavaş yavaş (örn. 1-2 haftadan uzun) kesilmelidir. Gerekirse, angina pektoris alevlenmelerini önlemek amacıyla başka bir tedavi eş zamanlı olarak başlamalıdır.
Beta-adreneıjik antagonistler bradikardiye yol açabilirler: Eğer nabız hızı istirahatte 50-55 atım/dakika’mn altına düşerse ve/veya hasta bradikardi İzlenimi veren semptomlar yaşarsa, dozaj azaltılmalıdır.
Beta-adreneıjik antagonistler aşağıdaki durumlarda dikkatle kullanılmalıdır:
• Periferik dolaşım bozukluğu (Raynaud hastalığı veya sendromu, intermitent kladikasyon) olan hastalarda bu bozuklukların artmasına neden olabileceklerinden,
• Birinci dereceden kalp bloğu olan hastalarda, beta-blokörlerin ileti zamanı üzerindeki negatif etkisinden dolayı,
• Alfa reseptör aracılı koroner arter vazokonstriksiyonundan dolayı Prinzmetal anginası olan hastalarda: beta-adreneıjik antagonistler angina nöbetlerinin sayısını artırabilir ve süresini uzatabilirler.
Nebivololün genellikle, verapamil ve diltiazem türünde kalsiyum kanal antagonistleri, srnıf I anti-aritmik ilaçlar ve merkezi etkili antİhİpertansif ilaçlarla kombine olarak kullanılması önerilmemektedir; ayrıntılar için Bölüm 4.5’e bakınız.
Metabolik/Endokrinoloj ik
Nebivolol diyabetik hastalarda glukoz düzeylerini etkilemez. Ancak, nebivolol hipogliseminin bazı semptomlarım (taşikardi, çarpıntı) maskeleyebildiğinden, şeker hastalarında dikkatli olunmalıdır.
Beta-adreneıjik antagonistler hipertiroidizmde taşikardik semptomlan maskeleyebilir.
İlacm ani kesilmesi semptomlan şiddetlendirebilir.
Solunum
Kronik obstrüktif pulmoner bozukluğu olan hastalarda, havayollanndaki konstriksiyon şiddetlenebileceğinden beta-adreneıjik antagonistler dikkatle kullanılmalıdır.
Diğer
Geçmişinde psöriyazis hikayesi olan hastalarda beta-adreneıjik antagonistleri hastaların durumlan dikkatli değerlendirildikten sonar kullanılmalıdır.
Beta-adreneıjik antagonistler aleıjenlere duyarlılığı ve anafilaktik reaksiyonlann şiddetini artırabilir.
için Bölüm 4.2’ye bakınız. Kesin olarak belirtilmediği takdirde,tedavi aniden sonlandınlmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.2).
Bu tıbbi ürün laktoz içermektedir. Nadir görülen galaktoz intoleransı, Lapp-laktaz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu gibi kalıtımsal problemleri bulunan hastalar bu tıbbi ürünü kullanmamalıdır.
Bu tıbbi ürün her tablette 1 mmol’den (23 mg) az sodyum içermektedir, ancak dozu nedeniyle herhangibir uyan gerektirmemektedir.
Farmakodinamik etkileşimler:
Aşağıdaki etkileşimler beta-adreneıjik antagonistler ile genellikle rastlanan etkileşimlerdir: Birlikte kullanılması önerilmeyen kombinasyonlar:
Sınıf 1 antiaritmikier (kinidin, hidrokinidin, sibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): Atrioventriküler iletim süresi üzerindeki etki şiddetlenebilir ve negatif inotropik etki artabilir (Bkz. Bölüm 4.4).
Verapamil/diitiazem tipi kalsiyum kanal antagonistleri: Kontraktilite ve atrioventriküler iletim üzerinde olumsuz etki p-blokör tedavisi gören hastalara yapılan intravenöz verapamil uygulaması şiddetli hipotansiyona ve atrioventriküler blok gelişimine neden olabilir (Bkz. Bölüm 4.4).
Merkezi etkili antihipertansifler (klonidin, guanfasin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): Merkezi etkili antihipertansif ilaçların eşzamanlı kullanımı kalp hızının ve kalp debisinin azalması, vazodilatasyon gibi merkezi sempatik tonusda meydana gelecek bir azalma ile kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir (Bkz. Bölüm 4.4). İlacın aniden kesilmesi, özellikle de beta-blokör tedavisinin kesilmesinden önce gerçekleştiriliyorsa “rebound hipertansiyon” riskini artırabilir.
Birlikte kullanılması dikkat gerektiren kombinasyonlar:
Sınıf III anti-aritmik ilaçlar (amiodaron): Atrioventriküler iletim süresi üzerindeki etki şiddetlenebilir.
Anestezikler - uçucu halojenler: Beta-adreneıjik antagonistlerin anesteziklerle birlikte kullanılması refleks taşikardi ve hipotansiyon riskini artırır (Bkz. Bölüm 4.4). Genel bir kural olarak, beta-blokör tedavisinin aniden kesilmesinden kaçınılmalıdır. Hastanın nebivolol kullandığı anesteziste bildirilmelidir.
insülin ve oral antidiyahetik ilaçlar: Nebivololün glukoz düzeyini etkilememesine rağmen, eşzamanlı kullanım belirli hipoglisemi semptomlarım maskeleyebilir (çarpıntı, taşikardi).
Birlikte kullanılabilecek kombinasyonlar:
Dijitalis glikozitleri: Eşzamanlı kullanımı atrioventriküler iletim süresini artırabilir. Nebivolol ile gerçekleştirilen klinik çalışmalar, etkileşime dair herhangi klinik bir kanıt ortaya koymamıştır. Nebivolol digoksinin kinetiğini etkilemez.
Dihidropiridin tipi kalsiyum kanal antagonistleri (amlodipin, felodipin, lasidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): Eşzamanlı kullanım hipotansiyon riskini artırabilir ve kalp yetmezliği hastalarda ventriküler pompa fonksiyonunun daha da kötüleşme riskini artırabileceği göz ardı edilmemelidir.
Antipsikotikler, antidepr e sanlar (trisiklik antidepresanlar, barbitüratlar ve fenotiazinler): Eşzamanlı kullanım beta-blokörlerin hipotansif etkisini artırabilir (ilave etki).
Non steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Nebivololün kan basıncını düşürücü etkisi üzerinde herhangibir etkisi yoktur.
Sempatomimetik ajanlar: Eşzamanlı kullanım beta-adreneıjik antagonistlerin etkisini yok edebilir. Beta-adreneıj ik aj anlar hem alfa hem de beta adreneıj ik etkileri olan sempatikomimetik ajanların alfa-adreneıjik aktivitesinin ortaya çıkmasına yol açabilir (hipertansiyon, şiddetli bradikardi ve kalp bloku riski).
Farmakokinetik etkileşimler:
Nebivololün metabolizmasında CYP2D6 izoenzimi rol oynadığı için, bu enzimi inhibe edici maddelerle, özellikle de paroksetin, fluoksetin, tioridazin ve kinidin ile eşzamanlı kullanım, aşın bradikardi ve advers olay riskinde artışa eşlik eden plazma nebivolol düzeylerinin yükselmesine yol açabilir.
Simetidin ile nebivololün birlikte uygulanması nebivololün klinik etkilerini değiştİrmeksizin kan düzeylerini artırmıştır. Ranitidin ile birlikte uygulaması nebivolol farmakokinetiğini etkilememiştir. Nebivololün yemekle, antasitlerinde yemekler arasında alınması koşuluyla iki uygulama beraber reçetelendirilebilir.
Nebivololün nikardipin ile kombinasyonu, klinik etkileri değiştirmeden, her iki ilacm plazma düzeylerini hafifçe artırmıştır. Birlikte alkol, furosemid veya hidroklorotiazid uygulaması nebivololün farmakokinetiğini etkilememiştir. Nebivolol varfarinin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkilemez.
Genel tavsiye:
Gebelik kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü
Hamile kalmayı planlayan kadınlarda kullanılması önerilmemektedir. Eğer tedavi sırasında hamile kalınırsa, NAKSEN kullanımı sonlandınlmalıdır.
Gebelik dönemi
Nebivololün gebelik ve/veya fetus/yenidoğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.
Genel olarak, beta adrenoseptör blokörler gelişme geriliği, intrauterin ölüm, düşük yapma ya da erken doğum ile bağlantılı plasental perfüzyonu azaltır.
Fetus ve yenidoğanda advers etkiler (hipoglisemi ve bradikardi gibi) ortaya çıkabilir. Eğer beta-adrenoreseptör blokörleri ile tedavi gerekliyse, betaı selektif adrenoreseptör blokörleri tercih edilmelidir.
NAKSEN gebelik süresince açıkça gerekli olmadığı sürece kullanılmamalıdır. Eğer gerekli olduğu düşünülürse, uteroplasental kan akımı ve fetal büyüme izlenmelidir. Gebelik ya da fetus üzerinde zararlı etkileri olması durumunda alternatif tedavi düşünülmelidir. Yeni doğanlar yakından takip edilmelidir. Hipoglisemi ve bradikardi semptomları genellikle ilk 3 gün içinde beklenir.
Laktasyon dönemi
Hayvanlarda yapılan çalışmalar, nebivolol’ün anne sütüne geçtiğini göstermiştir. Bu ilacın insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Beta-blokörlerin çoğu, özellikle nebivolol gibi lipofilik bileşikler ve aktif metabolitleri anne sütüne değişik oranlarda geçer. Bu sebeple, emzirme döneminde nebivololün kullanımı önerilmemektedir.
Üreme Yeteneği/Fertilite:
Fertilite üzerine bilinen bir etkisi bulunmamaktadır.
NAKSEN’in araç ve makine kullanma yeteneği üzerine etkileri ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Farmakodinamik çalışmalar nebivololün psikomotor fonksiyonu etkilemediğini göstermiştir. Ancak araç veya makina kullanırken bazen baş dönmesi ve yorgunluk hissinin oluşabileceği dikkate alınmalıdır.
4.8. İstenmeyen Etkiler
, Sistem Organ Sımfma göre sıralanmış ve şu sıklık tanımlan kullanılarak başlıklar altında toplanmıştır:
Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10) ; yaygın olmayan (>1/1000 İla <1/100 ) ; seyrek (>1/10.000 ila <1/1000) ; çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Hipertansiyon ve kronik kalp yetmezliği için yan etkileri, hastalıklann patogenezlerinin farklılığından dolayı ayn ayn listelenmiştir.
Hipertansiyon
Rapor edilen, çoğu hafif veya orta şiddette olan yan etkiler, organ sistemi sınıfına göre
ve sıklığa göre aşağıda verilmiştir.
Bağışıklık sistemi hastalıkları:
Bilinmiyor: Anjiyonörotik ödem, hipersensivite
Psikiyatrik bozukluklar:
Yaygın olmayan: Kabus, depresyon
Sinir sistemi bozuklukları:
Yaygın: Başağnsı, baş dönmesi, parestezi Çok seyrek: Senkop
Göz ile ilgili bozukluklar:
Yaygın olmayan: Görme bozuklukları
Kardiyak bozukluklar:
Yaygın olmayan: Bradikardi, kalp yetmezliği, AV iletiminde yavaşlama/AV blok Vasküler bozukluklar:
Yaygın olmayan: Hipotansiyon, intermitant kladikasyon (artışı)
Solunum, göğüs ve mediastinal bozukluklar:
Yaygın: Dispne
Yaygın olmayan: Bronkospazm
Gastrointestinal bozukluklar:
Yaygın: Konstipasyon, bulantı, diyare Yaygın olmayan: Dispepsi, karında gaz, kusma
Deri ve derialtı dokusu bozuklukları:
Yaygın olmayan: Kaşıntı, eritematöz döküntü Çok seyrek: Psöriazis alevlenmesi
Ürogenital bozukluklar:
Yaygın olmayan: Erektil disfonksiyon
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar:
Yaygın: Yorgunluk, ödem
Bu istenmeyen etkiler bazı beta-adreneıjik antagonistler için de bildirilmiştir: Halüsinasyonlar, psikozlar, konfüzyon, soğuk/siyanotik ekstremiteler, Raynaud fenomeni, göz kuruluğu ve praktolol-tipi okulo-mukokütanöz toksisite.
Kronik kalp yetmezliği
Kronik kalp yetmezliği hastalarında görülen yan etkilerle ilgili veriler, nebivolol kullanan 1067 hasta ve plasebo kullanan 1061 hastanın yer aldığı bir plasebo kontrollü klinik çalışmadan elde edilmiştir. Bu çalışmada 449 nebivolol kullanan hasta (%42.1) ile 334 plasebo kullanan hastanın (%31.5) kıyaslandığı yan etkiler rapor edilmiştir. Nebivolol kullanan hastalarda en sık rapor edilen yan etkiler hastaların yaklaşık %1 Tinde görülen bradikardi ve baş dönmesidir. Plasebo kullanan hastalarda bu yan etkilerin görülme sıklığı sırasıyla %2 ve %7’dir.
Kronik kalp yetmezliğinin tedavisinde özel olarak anlamlı kabul edilen advers reaksiyonlar için (en azından ilaçla muhtemelen bağlantılı) aşağıdaki insidanslar bildirilmiştir:
— Plasebo hastalarının %5.2 ’ sine kıyasla, nebivolol hastalarının %5.8 ’ inde kalp yetmezliği şiddetlenmiştir.
— Plasebo hastalarının %1.0’ına kıyasla, nebivolol hastalanmn %2.rinde postural hipotansiyon bildirilmiştir.
— Plasebo hastalanmn %0.8’ine kıyasla, nebivolol hastalanmn %1.6’sında ilaca karşı intolerans gelişmiştir.
— Plasebo hastalanmn %0.9’una kıyasla, nebivolol hastalanmn % 1.4’ünde birinci derece atrio-ventriküler blok gelişmiştir.
— Plasebo hastalanmn % 0.2’si ne kıyasla, nebivolol hastalanmn %1.0’mda alt ekstremite ödemi bildirilmiştir.
Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma soması şüpheli ilaç advers reaksiyonlannm raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplannın herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.eov.tr: e-posta: tufam@titck.gov,tr: tel: 0 800 3140008;faks: 0312218 35 99).
Nebivololün doz aşımına ilişkin veri yoktur.
Semptomlar
Beta-blokörlerde görülen doz aşımına ilişkin semptomlar şunlardır: Bradikardi, hipotansiyon, bronkospazm ve akut kalp yetmezliğidir
Tedavi
Doz aşımı veya aşın duyarlık durumunda, hasta yakın takibe alınmalı ve yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir. Kan glukoz düzeyleri kontrol edilmelidir. Gastrointestinal kanalda hala bulunabilecek herhangibir ilaç kalıntısının emilimi gastrik lavajla Önlenmeli, aktive edilmiş kömür ve bir laksatif uygulanmalıdır. Suni solunum gerekli olabilir. Bradikardi veya aşın vagal reaksiyonlar atropin ya da metilatropin uygulayarak tedavi edilmelidir. Hipotansiyon ve şok plazma/plazma substituentleri ve gerekli ise, katekolaminlerle tedavi edilmelidir. Beta bloke edici etki, yavaş intravenöz uygulama şeklinde izoprenalin ile yaklaşık 5 pg/dakika veya dobutamin ile 2.5 pg/dakika doz ile başlanarak kaldınlabilir. Refrakter olgularda izoprenalin, dopamin ile kombine edilebilir. Eğer buda arzu edilen etkiyi oluşturamazsa intravenöz 50-100 pg/kg glukagon uygulaması düşünülebilir. Gerekirse, bir saat içinde tekrarlanmalı ve bunu gerekirse 70 pg/kg/saat dozunda i.v. glukagon infıizyonu izlemelidir. Tedaviye dirençli bradikardilerin ekstrem olgularında ise pacemaker takılabilir.