PARANOX TRIPLE 20 tablet Klinik Özellikler
Sanofi Sağlık Ürünleri Ltd.Şti
[ 10 May 2013 ]
Sanofi Sağlık Ürünleri Ltd.Şti
[ 10 May 2013 ]
Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:
Yetişkinler ve 16 yas üstü adelosanlarda:
Olağan doz ihtiyaca göre günde üç kereye kadar 1-2 PARANOX TRİPLE tablettir (250 - 500 mg asetilsalisilik asit, 250 - 500 mg parasetamol ve 50 - 100 mg kafeindir). İki doz arası süre en az 4 saat olmalıdır.
Günlük maksimum doz 24 saat içinde 6 tablettir (1500 mg asetilsalisilik asit, 1500 mg parasetamol ve 300 mg kafein).
Uygulama şekli:
Tabletler az miktarda sıvı içinde eritilerek ya da tam olarak (çiğnemeden) yeterli miktarda su ile yutularak alınmalıdır.
Hekim veya diş hekimi önerisi olmadan analjezikler 3-4 günden daha uzun ve yüksek dozlarda kullanılmamalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler :
Böbrek yetmezliği:
Böbrek fonksiyonları yavaşlamış olan hastalarda dozlama aralığının açılması önerilir. Orta dereceli böbrek yetmezliğinde (kreatinin klerensi 10-50 ml/dk), iki doz arasındaki en kısa aralık 6 saat olmalıdır. Şiddetli böbrek yetmezliğinde (kreatinin klerensi <10 ml/dk), iki doz arasındaki en kısa aralık 8 saat olmalıdır.
Karaciğer yetmezliği:
Stabil, kronik karaciğer yetmezliğinde parasetamol yukarıda belirtilen dozda uygulandığında karaciğer hasarına neden olmaz. Ancak, bu hastalarda en yüksek doza çıkılmaması ve iki doz arasında en az 6 saat aralık bırakılması önerilmektedir.
Pediyatrik popülasyon:
16 yaşın altındaki çocuklarda ve ergenlerde kullanılmamalıdır.
Geriyatrik popülasyon:
Özel veri bulunmamaktadır.
PARANOX TRİPLE aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır.
• Astım, ürtiker, nazal polip ve diğer aleıjik reaksiyonlar olarak kendini gösteren asetilsalisilik asit, parasetamol, kafein ya da PARANOX TRİPLE’nun Bölüm 6.1’de listelenen herhangi bir yardımcı maddesine karşı aşırı duyarlılık ve salisilat ya da diğer NSAİİ’lere (steroid yapısında olmayan antiinflamatuvar ilaçlara) aşırı duyarlılık vakaları Gastrointestinal (mide-bağırsak) ülserleri olan hastalarda Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh C)
Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda
Şiddetli ve kontrol altında olmayan kalp yetmezliği bulunan hastalarda Kanama diyatezi olan hastalarda
Haftada 15 mg ya da daha fazla metotreksat ile beraber alınacaksa Gebeliğin son trimesterinde 16 yaşın altındaki çocuklarda
Bu ilaç aşağıdaki durumlarda ihtiyatla ve doktor gözetimi altında kullanılmalıdır.
• Bronşiyal astımı, alerjik riniti, nazal polipleri ve başka aleıjik problemleri olan hastalarda
• Gastrik ve intestinal (aynı zamanda kronik ve tekrar eden) problemleri olan, gastrointestinal ülser geçmişi bulunan, gastrointestinal kanama ya da perforasyonu olan hastalarda
• Böbrek yetmezliği ya da önceden varolan böbrek bozuklukları olan hastalarda
• Karaciğer yetmezliği olan ve karaciğere zararı dokunan ilaçlarla beraber kullanan
hastalarda
• Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda
• Glukoz-6-fosfat-dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda
• Gilbert sendromu (M. Gilbert-Meulengracht) olan hastalarda
• Cerrahi müdahelelerden önce
• Hipertiroidizmi olan hastalarda
• Gutu olan hastalarda
PARANOX TRİPLE, parasetamol ve asetilsalisilik içeren diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanılmamalıdır.
Bu ilaç kullanılırken fazla miktarda kafein alımından (örnek: kahve, çay ve diğer kutu içecekler) kaçınılmalıdır.
Karaciğer fonksiyonu, alkol
Parasetamol günde 6 g’dan yüksek dozlarda hepatotoksik olabilir. Ancak, parasetamol alkol, karaciğer enzim indüktörleri ya da diğer hepatotoksik maddelerle etkilişime girerse, çok daha düşük dozlarda da karaciğer hasarı meydana gelebilir. Uzun süreli alkol tüketimi parasetamol hepatotoksite riskini önemli ölçüde artırır. Tedavi süresince alkollü içecekler tüketilmemelidir. Uzun dönemli, yüksek dozda parasetamol alan hastalarda ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda özel ihtiyat ve karaciğer fonksiyon testlerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir.
Gastrointestinal kanama ve ülserasvon
Bütün NSAİİ’ler ile ölümcül olabilen gastrointestinal kanama, ülserasyon ya da perforasyon bildirilmiş olduğu için, hastalar özellikle tedavinin başlangıç evrelerinde ve özellikle de yaşlı iseler, olağandışı herhangi bir gastrointestinal semptom (örn. abdominal ağrı, melena, hematemez) ortaya çıkması halinde doktora başvurulmalıdır. Gastrointestinal kanama ya da ülserasyon ortaya çıktığında tedavi kesilmelidir (bkz. Yan etkiler).
Etki mekanizmalarına bağlı olarak asetilsalisilik asit ve metaboliti salisilik asit mukoza iritasyonuna neden olduğu gibi lokal doku bozukluğuna da neden olur. Tedavi edici dozlarda, gastrointestinal sistemde ülser ve kanamaya neden olabilir. Bu nedenle kronik kullanımda anemiye neden olabilir (sideroblastik anemi). Mevcut gastrointestinal ülserler asetilsalisilik asitten kaynaklanan azalmış koagülasyona bağlı olarak tehlikeli kanama riskini artırabileceği sonucuna varılmıştır. Oral kortikosteroid, warfarin gibi antikoagülanlar veya selektif serotonin geri-alım inhibitörleri gibi ilaçlar ülserasyon ve kanama riskini artırabilecek ilaçlar ile eş zamanlı kullanıldığında ihtiyatla kullanılmalıdır (Bknz. Bölüm 4.5).
Salisilatlara aşırı duyarlılığı ve astım benzeri reaksiyonları olan hastalar
Sadece gerekli özel önlemlerin alınmasından sonra (acil müdahaleye hazır bulunmalı) salisilatlara veya ilgili maddelere aşırı duyarlılığı ve astım benzeri reaksiyonları olan hastalarda kullanılabilir. Astım ya da nazal mukoza zar şişkinliği (nazal polipler) bulunan hastalar NSAİİ’lere astım nöbetleri ve lokal deri ya da mukoza zar şişlikleri ile tepki vermeye diğer hastalara göre daha yatkındırlar. Alerjisi olan hastalarda da durum aynıdır.
Kadın fertilitesinde bozulma
Siklooksijenaz / prostaglandin sentezini inhibe eden ilaçların ovulasyon üzerine etki ederek kadın fertilitesini bozabileceğine dair sınırlı kanıt bulunmaktadır. Bu durum, tedavinin sonlandırılması ile geri dönüşlüdür. Gebe kalmakta zorlanan veya infertilitesi araştırılan kadınlarda kesilmesi tavsiye edilir.
Ürik asidin eliminasyonu
Düşük dozlarda asetilsalisilik asit ürik asidin eliminasyonunu azaltır. Yatkınlığı olan hastalarda bu bir gut atağını/nöbetini tetikleyebilir.
Analjezik nefropatisi
Eğer nefrotoksik maddelere eş zamanlı maruziyet, mevcut böbrek yetmezliği, genetik dispozisyon veya renal yetmezliğe neden olabilecek sendromlar mevcut ise sabit kombinasyonun uzun dönemli kullanımı bu hastalarda analjezik nefropati geliştirme riskinin artmasına neden olabilir.
Analjeziklerin uzun süre kullanımı
Yüksek dozda analjeziklerin uzun süre kullanımı, yani tavsiye edilen doz programı dışında kullanımı, daha yüksek dozda ilaçlarla bile tedavi edilemeyen baş ağrılarının ortaya çıkmasına yol açabilir.
Analjeziklerin kullanımın ani kesilmesi
Yüksek dozda analjeziklerin uzun süre kullanımdan sonra aniden, tavsiye edilen doz programı dışında kesilmesi, baş ağrıları, yorgunluk, kas ağrısı ve sinirlilik ile ilişkilendirilebilir. Bu geri çekilme semptomları birkaç gün içinde ortadan kaybolur. O zamana dek analjezikler kullanılmamalıdır. Analjezikler yeniden kullanılmaya ancak bir doktorla görüştükten sonra başlanabilir.
Enfeksiyonlar
PARANOX TRİPLE olası bir enfeksiyonun belirtilerini maskeleyebilir (ateş, ağrı ve şişlikler). Ateşli hastalığı olan çocuk ve adelosanlarda PARANOX TRİPLE
Çocuklara ve adelosanlara verildiğinde asetilsalisilik asit ve Reye sendromu arasında muhtemel bir ilişki vardır. Asetilsalisilik asit içerdiği için PARANOX TRİPLE ateşli hastalığı olan çocuklarda ve 16 yaş altı ergenlerde özellikle endike olmadıkça kullanılmamalıdır. Eğer hastalıkların beraberinde inatçı kusma, baş ağrısı ya da bilinç bozukluğu görülüyorsa bu, çok ender rastlanan ama hayati tehlike arz eden ve derhal tedavi edilmesi gereken Reye Sendromu’nun işareti olabilir.
Parasetamol ve asetilsalisilik asit kombinasyonunun uzun süreli kullanımı
Şu anki mevcut bilgiyle, bu ilacın içindeki parasetamol ve asetilsalisilik asitin birlikte uzun süreli kullanımının bu maddelerin ayrı ayrı verilmesiyle karşılaştırıldığında daha fazla nefrotoksisiteye yol açması dışlanamaz. Dolayısıyla reçetesiz kullanılıyorsa PARANOX TRİPLE akut ağrıyı geçirmek için sadece kısa süreli kullanılmalıdır.
Böbrek yetmezliği, diabetes mellitus. dehidrasyon. kronik hipotansiyon ve travma hastalan ya da antiromatizmal ilaç kullanan hastalar
Hastalıktan, mesleki maruziyetten, aileden gelen yatkınlıktan dolayı devamlı böbrek yetmezliği, özellikle aile fertlerinde tekrar eden böbrek ya da idrar yollan enfeksiyon ve enflamasyonlan bulunuyorsa bu ilaç hiç kullanılmamalı veya sadece istisna durumlarda kullanılmalıdır. Diabetes mellitus, alkolizm, dehidrasyon (örn. diyare, sıcak hava, yoğun terlemeye sebep olan aşırı hareket gibi sebeplerden), kronik hipotansiyon, travma hastaları ya da antiromatizmal ilaç alan hastalarda ilacın sık kullanımından kaçınılmalıdır (Bknz. Bölüm 4.3).
Bu tıbbi ürün laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
Asetil salisilik asit
Metotreksat
Asetilsalisilik asit, metotreksatın tübüler sekresyonunu inhibe eder. Bu nedenle, kombinasyon, metotreksat plazma konsantrasyonunun artmasına neden olur. Bu durum özellikle, yüksek dozlarda (onkolojik) metotreksat advers etki riskinde artışa neden olur. Yüksek doz (15 mg / hafta veya daha yüksek) metotreksat dozu ile bu kombinasyon kontrendikedir (Bknz. Bölüm
4.3). Metotreksatın 15 mg / haftadan daha düşük dozlarda kullanılırken özel ihtiyat gösterilmesi önerilmektedir.
İbuprofen
Deneysel veriler eş zamanlı kullanıldıklarında ibuprofenin düşük doz asetilsalisilik asitin platelet agregasyonu üzerindeki etkisini inhibe edebileceğini düşündürmektedir. Ancak, bu verilerin sınırlılığı ve ex vivo verilerin klinik duruma yansıtılmasındaki belirsizlikler düzenli ibuprofen kullanımından kesin sonuçlar çıkartılamayacağını ve aralıklı ibuprofen kullanımının klinik olarak anlamlı etkisinin düşünülmeyeceğini göstermektedir (Bknz.Bölüm 5.1).
Diğer steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
Diğer NSAİİ’lerin eş zamanlı kullanımı, sitoprotektif prostaglandin sentezinin inhibisyonundan dolayı gastrointestinal mukoza üzerindeki olumsuz etki gösterme riskini artırabilir.
Sülfonilüreler
Salisilatlar, sülfonilürelerin hipoglisemik etkisini artırabilir. Bu durum birkaç vakada bildirilmiştir. Mekanizma tam olarak bilinmemektedir, ancak sülfonilürelerin serum albuminine bağlanmasındaki azalmaya bağlı olarak hipoglisemi ortaya çıkıyor olabilir. Buna karşılık, asetilsalisilik asit ile eş zamanlı kullanıldığında total glibenklamid serum konsantrasyonlarında azalma ve renal artış gözlenmiştir.
Ürikozürikler (örnekprobenesid)
Salisilatların etkisi probenesidin tam tersidir, ürikozürik etkiyi azaltırlar. Kombinasyonu önerilmemektedir.
Valproat
Asetilsalisilik asit valproatın serum albuminine bağlanmasını azalttığı, bu nedenle kararlı durumda serbest plazma konsantrasyonunu artırdığı bidirilmiştir.
Digoksin ve lityum
Asetilsalisilik asit digoksin ve lityumun renal atılımını bozar ve plazma konsantrasyonlarında artışa neden olur. Asetilsalisilik asit ile tedaviye başlarken ve sonlandırırken digoksin ve lityum plazma konsantrasyonlarının izlenmesi önerilmektedir. Doz ayarlaması gerekebilir.
Fenitoin
Salisilatlar, fenitoinin plazma albuminlerine bağlanmasını azaltır. Bu durum plazmadaki total fenitoin seviyelerinin azalmasına ve serbest fenitoin fraksiyonunun artmasına neden olabilir. Bağlı olmayan plazma konsantrasyonu ve tedavi edici etkisi anlamlı miktarda değişiklik göstermez.
Kortikosteroidler
Artan gastrointestinal ülserasyon ve kanama riski (Bknz. Bölüm 4.4).
Antikoagülanlar
PARANOX TRİPLE, warfarin gibi anti koagülanların etkisini artırabilir (Bknz. Bölüm 4.4).
Antitrombositik ilaçlar ve selektif serotonin geri-alım inhibitörleri (SSRIlar)
Artan gastrointestinal kanama riski (Bknz. Bölüm 4.4).
Alkol
Artmış asetilsalisilik asit toksisitesi.
Diüretik ve antihipertansifler
NSAİİ’ler diüretik ve diğer antihipertansiflerin etkinliğini azaltabilir. Diğer NSAİİ’lerde olduğu gibi asetilsalisilik asit ve ACE inhibitörlerinin eş zamanlı kullanımı akut renal yetmezlik riskini artırabilir.
Parasetamol
Karaciğer enzim indüktörleri ve parasetamol
Bazı antiepiletikler (fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, glutetimid) gibi enzim indükleyici ilaçlar farmakokinetik çalışmalarda parasetamolün plazma AUC’yi yaklaşık %60 azaltmıştır. Enzim indükleyici özelliği olan diğer maddeler (örnek: rifampisin, barbitüratlar, St. John’s Wort) de parasetamolün konsantrasyonunda azalmaya neden olabilir. Ek olarak, önerilen maksimum dozda tedavi sırasında karaciğere zarar riski enzim indükleyen ilaçlan alan hastalarda daha yüksek olma olasılığı bulunmaktadır.
Alkol
Kronik alkol tüketimi karaciğer enzimlerinde indüksiyona neden olur ve parasetamol hepatotoksisitesini bariz şekilde artınr.
Propantelin
Mide içeriğinin boşaltımını geciktiren ilaçlann eş zamanlı kullanımı parasetamolün ab sorb siy onunu ve etkisinin başlamasını geciktirebilir.
Prokinetik ajanlar (metoklopramid, domperidon)
Bu ilacın metoklopramid veya domperidon gibi bir prokinetik ajan ile birlikte kullanımı parasetamolün emilimini ve etki başlangıcını hızlandırabilir.
Kloramfenikol
Kloramfenikol enjeksiyon tedavisi ile parasetamolün eş zamanlı kullanımında kloramfenikol
6
plazma seviyelerinin izlenmesi önerilmektedir.
Zidovudin
Aynı anda uygulandıklarında parasetamol ve zidovudin nötropeni eğilimini artırırlar. Bu ilaç zidovudin ile eş zamanlı sadece doktor tarafından tavsiye edildiğinde kullanılmalıdır.
İzoniazid
Bazı raporlar izoniazidin parasetamolün potansiyel hepatotoksisitesini artırdığını önermektedir. Eş zamanlı kullanım durumunda klinik ve laboratuvar hepatotoksi site belirtileri yakından izlenmelidir.
Lamotrijin
Parasetamol ile lamotrijinin eş zamanlı uygulamasında hepatik klerensin artması ile lamotrijin etkinliğinde azalma bildirilmiştir.
Probenesid
Probenesid, parasetamolün glukuronik aside bağlanmasını inhibe eder ve parasetamol klerensinde yaklaşık 2 kat azalmaya neden olur. Eş zamanlı probenesid alan hastalarda parasetamol dozu azaltılmalıdır.
Kolestiramin
Kolestiramin, parasetamolün ab sorb siy onunu azaltır. Maksimum analjezik etkiyi sağlamak için parasetamol alimim takip eden bir saat içinde kolestiramin verilmemelidir.
Antikoagülanlar (warfarin ve diğer kumarinler)
Uzun süreli devamlı parasetamol kullanımı ile warfarin ve diğer kumarinlerin antikoagülan etkisini ve kanama riskini artırılabilir. Mutad dozların anlamlı bir etkisi bulunmamaktadır.
Araştırmalarda parasetamolün etkisi
Fosfotungstik asitle ürik asit seviyesi ve glukoz oksidaz-peroksidaz ile kandaki glukoz seviyesinin ölçümlerinin sonuçları parasetamol alımı sebebiyle etkilenebilir.
Kafein
Sitokrom P450 1A2 (CYP1A2) kafein metabolizmasından sorumlu ana enzimdir. Bu nedenle CYP1A2 substratı, inhibitörü veya indüktörleri ile potansiyel etkileşiminin olması ihtimal dahilindedir.
Siprojloksasin
Kafein metabolizması siprofloksasin ile inhibe edilir. Bunun sonucu olarak plazma konsantrasyonlarında 2 kat artış görülür.
Norjloksasin
Perfloksasin ile yapılan çaışmalar, aktif metaboliti norfloksasinin kafeinin klerensini 2 kez azaltabileceğini göstermektedir.
Fenilpropanolamin
Fenilpropanolamin kafeinin plazmadaki konsantrasyonunun monoterapi ile karşılaştırıldığında 4 kez artırır. Aditif MSS advers olayları oluşabilir. Kahve (lg kafein/gün’e eşdeğer) ve fenilpropanolamin (150mg) kombinasyonunda bir manik psikoz vakası bildirilmiştir. Ayrıca, kombinasyon her maddenin ayrı ayrı uygulandığından daha yüksek kan basıncına neden olmuştur.
Fluvoksamin
Fluvoksamin, güçlü bir CYP 1A2 inhibitörüdür. Sağlıklı gönüllülerde deneysel çalışmalar fluvoksaminin kafein klerensini 107 ml/dk’den 21 ml/dk’ye düşürmüştür. Bu durum, kafein ile fluvoksaminin eş zamanlı uygulandığında kafein intoksikasyonuna neden olabilir.
Karbamazepin
Karbamazepin çocuklarda kafein metabolizmasnı indükler.
Klozapin
Klozapinin plazma konsantrasyonu kafein alımı ile etkilenir. 5 günlük kafeinsiz diyeti takiben yaklaşık %50 azalır. Hastalar normal kafein tüketimine döndüğünde konsantrasyonlar başlangıç değerlerine döner. Bu mekanizma, kafeinin klozapinin CYP 1A2 ilişkili metabolizmasını inhibe etmesi ile ilişkili olabilir.
Lityum
Kafein lityumun klerensini artırır. Bir çalışmada bunun tersi de gözlenmiş, diyette kafeinin azalması lityum plazma seviyesinde yaklaşık %20 artışa neden olmuştur.
Teofilin
Kafein, teofılinin eliminasyonunu azaltır ve farmakodinamik ve toksik etkisini potansiyelize edebilir.
Simetidin, oral kontraseptifler, disulfıram
Simetidin, oral kontraseptifler ve disulfıram karaciğerde kafeinin degradasyonunu azaltır.
Sedatıf etkisi olan ilaçlar
Kafein pek çok barbiturat, antihistaminik vs gibi ilacın sedatif etkisini antagonize eder. Sempatomimetikler, tiroksin
Kafein, sempatomimetikler, tiroksin us gibi taşikardiye neden olan ajanların etkisini sinerjistik olarak güçlendirir.
Barbituratlar ve sigara içme
Barbituratlar ve sigara içme kafeinin degradasyonunu hızlandırır.
Efedrin tipi maddeler
Kafein, efedrin tipi maddelerin bağımlılığa neden olma potansiyelini artırır.
Kafein, parasetamol asetilsalisilik asit ve bağımlılık potansiyeli
Asetilsalisilik asit ya da parasetamol gibi analjeziklerin etkisini artıran kafeinin bir ilaç bağımlılığına sebep olma potansiyeli bulunduğuna dair bir delil yoktur. Teorik olarak böyle bir potansiyel olduğunu varsaymak mümkün olsa da asetilsalisilik asit ya da parasetamol ile beraber alınan kafeinin ilaç bağımlılığına sebep olabileceğine dair bir delil bulunmamıştır.
8
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:
Genel tavsiye: Gebelik kategorisi D’dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Çocuk doğurma potansiyeline sahip kadınlar uygun bir doğum kontrol yöntemi uygulamalı, eğer hamile kalmaya karar verirlerse hekimlerine danışmalıdır.
Gebelik dönemi
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / ve-veya / embriyonal / fetal gelişim / ve-veya / doğum / ve-veya / doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz.bölüm
5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Mutlaka gerekmedikçe içerdiği asetilsalisilik asit sebebiyle PARANOX TRİPLE hamileliğin birinci ve ikinci trimester dönemlerindeki kadınlara verilmemelidir. Hamile kalmayı planlayanların asetilsalisilik asit kullanması ya da asetilsalisilik asidin hamileliğin birinci ve ikinci üç aylık döneminde kullanılması durumlarında doz mümkün olduğunca düşük ve tedavi süresi de olabildiğince kısa tutulmalıdır.
PARANOX TRİPLE gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Asetilsalisilik asit
Prostaglandin sentezi inhibisyonu hamileliği ya da embriyo/fetal gelişimi olumsuz etkileyebilir. Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler erken dönem gebelikte bir prostaglandin sentezi inhibitörü kullanımının sonra düşük ya da kardiak malformasyon riskinde artışa sebep olduğuna işaret etmektedir. Kardiyovasküler malformasyon riskinde gözlenen mutlak artış %1’in altındayken yaklaşık %1.5’e yükselmiştir. Riskin doz ve tedavi süresiyle bağlantılı olarak arttığına inanılmaktadır. Hayvan deneylerinde prostaglandin sentezi inhibitörü uygulamasının sonucunda pre ve postimplantasyon kaybı ve embriyonal/fetal ölümlerinde artış görülmüştür. Bunlara ek olarak, hayvanlara organogenez periyodunda prostaglandin sentezi inhibitörü verildiğinde kardiyovasküler malformasyonlar dahil olmak üzere çeşitli malformasyon sıklığının arttığı rapor edilmiştir. Açıkça zorunlu olmadıkça asetilsalisilik asit gebeliğin birinci ve ikinci trimesterlerinde kullanılmamalıdır. Hamile kalmaya çalışan biri tarafından asetilsalisilik asit kullanması ya da asetilsalisilik asidin hamileliğin birinci ve ikinci üç aylık döneminde kullanılması durumlarında doz mümkün olduğunca düşük ve tedavi süresi de olabildiğince kısa tutulmalıdır.
Gebeliğin üçüncü trimesterinde kullanıldığında, tüm prostaglandin sentezi inhibitörleri fetüsde aşağıdaki etkilere neden olabilir:
• Kardiyopulmoner toksisite (duktus arteriosusun erken kapanması ve pulmoner hipertansiyon),
• Oligohidramniozun eşlik ettiği renal yetmezliğe kadar varabilen böbrek fonksiyonu bozukluğu;,
• Anne ve yenidoğan üzerinde ise aşağıdaki etkilere neden olabilir:
• Düşük dozlarda bile meydana gelebilen bir anti agregan etki olan kanama zamanının uzamasına neden olabilir,
• Rahim kasılmalarının inhibisyonuna,
• sonuç olarak doğum sancılarının (labor) gecikmesine ve uzamasına neden olabilir.
Bu sebeple günde 500 mg ve daha fazla dozlarda asetilsalisilik asit hamileliğin üçüncü trimesterinde kontrendikedir.
Parasetamol
Hamilelik sırasında yürütülen epidemiyolojik çalışmalar önerilen dozda kullanıldığında zararlı etki göstermemiştir. Hamilelik sırasında parasetamolün kısa dönemli kullanımı güvenli kabul edilmektedir.
Kafein
Birkaç çalışma, özellikle sigara içme veya alkol ile kombine edildiğinde çok yüksek miktarda kafein tüketiminin (800 mg/günden fazla) ve yüksek miktarda kafein tüketiminin (200-300 mg/günden fazla) düşük veya fetal ölüm riskinin arttığını göstermektedir.
Laktasyon dönemi
Asetilsalisilik asit, parasetamol ve kafein çok düşük miktarlarda anne sütüne geçmektedir. Emzirme sırasında anne sütünden alınan yüksek doz kafeinin süt alan çocuğun davranışlarını etkilemesi ve huysuzluk veya uyku bozukluğu oluşması ihtimali vardır.
Asetilsalisilik asidin olağan yüksek dozları neonatal pıhtılaşmayı etkileyebilir. Bununla birlikte asetilsalisilik asit hipoprotrombinemiye bağlı neonatal kanama ve Reye sendromu risklerinden dolayı laktasyon döneminde tavsiye edilmez.
Parasetamol, anne için gerekli görüldüğünde emzirme için iyi bir seçimdir. Parasetamol ile makulopapular döküntü bildirilen tek bir vakanın dışında, uzun dönemli deneyimlerde bile emzirilen bebeklerde advers etki bildirilmemiştir.
PARANOX TRİPLE’nun önerilen dozlarda kısa dönemli kullanımı emzirmenin sonlandırılmasını gerektirmez. Ancak, parasetamol ile monoterapi kombine ürünlere tercih edilmelidir. Antinevraljik Neo, emzirme sırasında yüksek dozlarda ve uzun sureli kullanılmamalıdır.
Üreme yeteneği / Fertilite
Tavsiye edilen pozolojiye uyulduğu sürece, PARANOX TRİPLE genelde iyi tolere edilir.
Aşağıdaki tabloda asetilsalisilik asit, parasetamol ve kafeinin istenmeyen etkileri gruplara ayrılmış ve sıklıkları belirtilmiştir:
Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1,000 ila <1/100); seyrek (>1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
1,143 hastanın katıldığı plasebo kontrollü çalışmalarda sabit bir asetilsalisilik asit, parasetamol ve kafein kombinasyonu alan hastalarda aşağıdaki istenmeyen etkiler gözlenmiştir:
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Seyrek: Vertigo
Kalp damar sistemi bozuklukları
Yaygın Olmayan: Çarpıntı Seyrek: Taşikardi
Gastrointestinal hastalıklar
Yaygın: Karın ağrısı, dispepsi, mide bulantısı Seyrek: İshal, özefajit Yaygın olmayan: Kusma
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Seyrek: Hiperhidroz
Psikiyatrik hastalıklar
Yaygın: Sinirlilik,
Seyrek: Ajitasyon
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın: Baş dönmesi Seyrek: Tremor
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Seyrek: Bitkinlik
PARANOX TRİPLE’nun etkin maddelerinin sebep olduğu diğer istenmeyen etkiler ya da yukarıda bahsedilenden daha yüksek sıklıkta görülen istenmeyen etkiler aşağıdadır:
Asetilsalisilik asit:
Uzun dönem romatizma tedavisi gören hastalar da dahil olmak üzere, aşağıdaki istenmeyen etkiler listesi asetilsalisilik asidin terapötik kullanımı sırasında şimdiye kadar görülen tüm istenmeyen etkileri kapsar. Daha yüksek dozlar alındığında gastrointestinal şikayetlerin de artma ihtimali daha yüksektir.
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
ve Özel kullanım uyarıları ve önlemler) kanama, örn. burun kanaması, diş eti kanaması (tedavi bittikten sonra birkaç gün daha kalıcı olan anti-agregan etki nedeniyle kanama riski artabilir).
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Yaygın Olmayan: Aşırı duyarlılık (deri reaksiyonları)
Seyrek: Aşırı duyarlılık (dispne, hipotansiyon, anafilaktik şok, anjiyoödem, eritema multiforme dahil şiddetli deri reaksiyonları)
Endokrin hastalıkları
Çok Seyrek: Hipoglisemi
Sinir sistemi hastalıkları
Bilinmiyor: Baş ağrısı, uyuşukluk, kafa karışılığı doz aşımının işaretleri olabilir.
Göz hastalıkları
Bilinmiyor: Görme bozukluğu
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Bilinmiyor: İşitmede bozukluk, tinnitus
Gastrointestinal hastalıklar
Yaygın: Karın ağrısı, gizli kan, dispepsiye bağlı görülen göğüste yanma hissi (heartburn), mide bulantısı ve kusma gibi gastrointestinal şikayetler Yaygın Olmayan: İshal
Seyrek: Nadiren demir eksikliği anemisine de yol açabilen gastrointestinal ülser ve kanama Çok Seyrek: Gastrointestinal perforasyon Bilinmiyor: Erozif gastrit
Hepato-bilier hastalıklar
Çok Seyrek: Transaminazların akvitelerinde artma, karaciğer fonksiyon anomalisi
Deri ve derialtı dokusu hastalıkları
Seyrek: Şiddetli deri reaksiyonları (eritema multiforme dahil)
Böbrek ve idrar hastalıkları
Seyrek: Böbrek yetmezliği
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
Çok Seyrek: Trombositopeni, lökopeni, pansitopeni ve agranülositozu kapsayan anormal tam kan sayımı
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Çok Seyrek: Eritem, üritiker, bulantı, anjiyoödem, hiperhidroz, dispne, hipotansiyon, anafilaktik şok da dahil olmak üzere NSAİİ’lere aleıjiyle gelen aşırı hassasiyet
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar
Çok seyrek: NSAİİ’lerealerjik olan kişilerde bronkospazm
Hepato-bilier hastalıklar
Seyrek: Transaminazların akvitelerinde artma
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Seyrek: Eritem
Steroid yapıda olmayan antienflamatuvar ilaçların sistemik kullanımıyla bağlantılı olarak zamanla enfeksiyon kaynaklı inflamasyonların kötüleştiği (örn. nekrotizan fasiit) bazı ender vakalar bildirilmiştir. Bu etkiler muhtemelen steroid yapıda olmayan antienflamatuvar ilaçların antienflamatuvar işlevleriyle bağlantılıdır. Eğer PARANOX TRİPLE ile tedavi sırasında yeni bir enfeksiyon işareti görülür ya da daha kötüye giderse hastaların derhal doktora başvurmaları önerilir. Antimikrobiyal/antibiyotik tedaviye gerek olup olmadığının araştırılması tavsiye edilir.
Önerildiği şekilde kullanıldığı takdirde bu sabit kombinasyonun içerdiği maddelerin istenmeyen etkilerin türlerini ya da sürelerini artırdığına veya etki alanlarını genişlettiğine işaret eden veri bulunmamaktadır.
Yaşlı hastalar, çocuklar, karaciğer yetmezliği olanlar, kronik alkol bağımlılığı ya da kronik beslenme yetersizliği olanlarla bu tedaviyi enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alanlarda hayati tehlike ihtimalini de içeren toksisite riski daha yüksektir.
Belirtiler
Asetilsalisilik asit ve parasetamol ile doz aşımının semptomları ve tedavisi bu maddelerin teker teker yol açtıkları semptomlar ve bunlara ilişkin tedavi seçenekleri şeklinde tarif edilir.
Asetilsalisilik asit
Erişkinlerde 10 g veya daha yüksek, çocuklarda 3 g veya daha yüksek dozda, tek seferde asetilsalisilik asit alımı ile oluşan akut entoksikasyon ölümcül sonuçlara neden olabilir. Ölüm, solunum depresyonuna bağlıdır.
Asetilsalisilik asit intoksikasvonu semptomları:
Plazmada 300-350 mikrogram/ml ve üzeri asetilsalisilik asit seviyeleri toksik semptomlara, yaklaşık 400- 500 mikrogram/ml seviyeleri ise koma - ölümcül durumlara yol açabilir.
Asit-baz dengesi ve elektrolit dengesi (örn. hipokalemi) bozukluklarına ek olarak, hipoglisemi, deri döküntüleri, gastrointestinal hemoraji, hiperventilasyon, tinnitus, bulantı, kusma, görme ve işitme bozukluğu, baş ağrısı ve baş dönmesini içeren semptomlar görülebilir. Şiddetli entoksikasyon durumunda delirium, tremor, konvülziyon, terleme, dehidratasyon, hipertermi ve koma ortaya çıkabilir.
Asetilsalik asit ile akut doz aşımından farklı olarak kronik doz aşımı kendini daha çok merkezi sinir sistemi bozukluklarıyla gösterir (Bknz. Bölüm 4.8).
İlgili yatkınlıkları olan kişiler tarafından yüksek doz kullanımı asit-baz dengesi bozukluklarının oluşmasıyla, sodyum ve su tutulmasıyla ilişkili olabilir.
Parasetamol
Aşırı yüksek dozda parasetamol kullanımı 24-48 saat gecikme ile intoksikasyon gelişmesine sebep olabilir. İnsanlarda 6 g parasetamolu aşan dozlarda oral uygulama 4 saati takiben 200 -300 mikrogram/ml, 8 saati takiben 100 - 150 mikrogram/ml, 12 saati takiben 50 - 80 mikrogram/ml, 15 saati takiben 30 - 45 mikrogram/ml plazma seviyeleri karaciğer hücrelerinde bozulma ve ölümcül bir sonuç olan hepatik komaya neden olabilir. Parasetamolün hepatotoksisitesi direkt plazma seviyesine bağlıdır. Karaciğer hastalığı olan hastalarda doz aşımı riski daha yüksektir. Toksik olmayan dozlarda parasetamol kullanılsa da enzim indükleyiciler ve alkolün eş zamanlı kullanımı karaciğer bozukluğuna neden olabilir. Yukarıda belirtilenden bağımsız olarak tubuler nekroza bağlı böbrek yetmezliği de bildirilmiştir.
Parasetamol intoksikasvonunun olası semptomları arasında:
• 1. safhada (gün 1): Bulantı, kusma, terleme, uyuşukluk ve halsizlik
• 2. safhada (gün 2): Sağlık durumunda sübjektif iyileşme ama orta hafif karın ağrısı,
karaciğer büyümesi, plazmada transaminaz aktivitesinin ve bilirubin seviyelerinin artması, uzayan tromboplastin süresi ve azalan diürez
• 3. safhada (gün 3): Yüksek transaminaz seviyesi, ikter, koagülopati, hipoglisemi, hepatik
koma gelişmesi
Parasetamol uzun süre ile yüksek dozlarda alınmamalıdır. Bir yıl boyunca günde 3.9 ve 2.9 g alındığında reversibl, kronik agresif hepatit vakaları tanımlanmıştır. Hepatik bozulmaya neden olan, oral olarak alınan günlük dozlar, alkolik olmayanlarda yaklaşık 5.8 g olarak bildirilmiştir. İntoksikasyon semptomları 3 hafta kullanımı takiben oluşur.
Kafein
Kısa bir süre içinde 1 g kafein alimim takiben intoksikasyon semptomları oluşur.
Kafein intoksikasvonu semptomları
Genel kural olarak kafein intoksikasyonunun erken semptomları tremor ve huzursuzluktur (hareketlilik). Buna ek olarak, yüksek miktarların kısa zaman içinde kullanılması durumunda da (bulantı, kusma, hipokalemi, hipoglisemi, merkezi sinir sistemi semptomları, miyokardiyal bozukluklar da dahil olmak üzere kardiyovasküler reaksiyonlar gibi semptomlarla) kafein intoksikasyonu oluşabilir.
Tedavi
İntoksikasyon semptomlarını tedavi seçenekleri etkin maddelerin emilimini azaltmak için alınan olağan tedbirler (gastrik lavaj, aktif kömür uygulaması), su ve elektrolit dengesi, termoregülasyon ve solunum sorunları gibi faktörlerin kontrolünden ibarettir. Zorlu diürez salisilatların eliminasyonunu desteklemez ve akciğer ödemine sebep olabilir. Bu sebeple kullanılmamalıdır. Sodyum hidrojen karbonat ve potasyum klorür infüzyonu uygulamak mümkündür.
Daha önceden içindeki parastemol sebebiyle zaten bir PARANOX TRİPLE intoksikasyonu şüphesi varsa, bir önceki gastrik lavaj dan sonraki 8 saat içinde N-asetilsistein gibi bir intravenöz SH grup donörü uygulamak faydalıdır. Gastrik lavaj, parasetamol plazma seviyesi tespitinden sonraki ilk 6 saat içinde yapılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testleri ile birlikte parasetomal plazma seviyelerinin de tespiti tavsiye edilir.
Plazmada asetilsalisilik asit ve parasetamol seviyelerini düşürmek için diyaliz kullanılabilir. Parasetamol intoksikasyonu için diğer tedavi seçenekleri intoksikasyonun boyutuna, evresine, klinik semptomlarına ve yoğun bakım ünitesinde yapılan ölçümlerin sonuçlarına göre uygulanmalıdır.
Kafein intoksikasyonuna bağlı merkezi sinir sistemi semptomları ve inmeler, benzodiyazepinlerle, supraventriküler taşikardi ise beta-blokerlerle tedavi edilebilir.