4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

16 yaş ve üstü adölesanlar ile erişkinlerde baş ağrısı, diş ağrısı, akut migren atakları, nevralji, kas- iskelet sistem ağrıları, dismenore gibi hafif ve orta şiddetli ağrılar ve soğuk algınlığı gibi ağrının eşlik ettiği durumlarda endikedir.

Çocuk ve adolesanlar için ürünün Özel kullanım uyarıları ve önlemleri bölümüne bakınız.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Doktor tarafından başka bir şekilde tavsiye edilmediği takdirde aşağıdaki dozlar önerilir:

Yetişkinler ve 16 yaş ve üstü adolesanlar:

Gerektiğinde, günde 3 defaya kadar (genellikle 4-8 saatte bir), 1-2 tablettir (PARAPLUS, 200 mg parasetamol + 250 mg asetilsalisilik asit + 50 mg kafein içerir).

Yetişkinler ve 16 yaş ve üstü adolesanlar için günlük maksimum doz, günde 3 kez alınan 2 tablettir (yani, maximum günlük doz, 1200 mg parasetamol, 1500 mg asetilsalisilik asit ve 300 mg kafein içerir).

Alkol alan kişilerde hepatotoksisite riski nedeniyle günlük alınan parasetamol dozunun 2000 mg'ı aşmaması gerekir.

Uygulama süresi:

Analjezikler, bir doktor veya diş hekimi aksini önermemişse, 3-4 günden daha uzun bir süreyle veya daha yüksek dozlarda kullanılmamalıdır.

Uygulama şekli:

PARAPLUS, ağızdan kullanım içindir.

PARAPLUS, bir bardak suda (150 mL) eritilerek bekletilmeden içilmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Ağır böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Ağır karaciğer yetmezliğinde kullanılmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

16 yaşın altındaki adolesanlarda ve çocuklarda kullanılmamalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

PARAPLUS yaşlı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

4.3. Kontrendikasyonlar

PARAPLUS, aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır:

Salisilatlar, parasetamol, kafein veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda,

Salisilatlara veya diğer nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlara (NSAİİ) karşı astım atağı veya diğer alerjik reaksiyon belirtisi (nazal polip, anjiyoödem, ürtiker gibi) öyküsü olan hastalarda

Gastrik ya da intestinal ülser vakalarında,

Patolojik olarak artmış kanama eğilimi (örneğin: hemofili) durumunda

Gebeliğin üçüncü üç aylık dönemi (Bkz. Bölüm 4.6),

Reye sendromu riski nedeni ile suçiçeği ya da grip-benzeri hastalığı olan 16 yaş ve üstü adolesanlar

16 yaşın altındaki çocuklar,

Hepatik ve renal yetmezlik

Kontrol altında olmayan şiddetli kalp yetmezliği,

Haftada 15 mg ya da üzeri dozlarda eş zamanlı metotreksat tedavisinde (Bkz. Bölüm 4.5)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Çocuklarda doktor tavsiyesi olmadan kullanılmamalıdır.

16 yaş altında spesifik bir endikasyon olmadıkça kullanımı önerilmez.

PARAPLUS, aşağıdaki durumlarda, özellikle dikkatli bir izlemle kullanılmalıdır:

Glukoz-6-fosfat-dehidrojenaz eksikliği,

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Asetilsalisilik asit

Asetilsalisilik asit içeriği, aşağıdaki etkin maddelerin etkilerini ve istenmeyen etkilerini arttırabilir:

NSAİİ'ler, kortikosteroidler ya da eş zamanlı alkol tüketimi: Gastrointestinal şikayet riskinde artış (örneğin, gastrointestinal kanama)

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi D'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların tedavi süresince tıbben etkili olduğu kabul edilen doğum kontrolü uygulamaları önerilmektedir.

Gebelik dönemi

PARAPLUS'ın gebelikte kullanımı ile ilgili veriler ya çok sınırlıdır veya hiç yoktur. Mevcut veriler, her bir etkin maddenin (aşağıya bakınız) kullanımı ile ilgilidir. PARAPLUS, sadece mutlaka gerekli ise, gebeliğin birinci ve ikinci üç aylık döneminde uygulanabilir. Gebeliğin üçüncü üç aylık döneminde PARAPLUS kullanımı kontrendikedir.

Asetilsalisilik asit

Prostaglandin sentezinin inhibisyonu gebeliği ve/veya embriyo-fetal gelişimi olumsuz yönde etkileyebilir.

Epidemiyolojik çalışmalardan edinilen veriler gebeliğin erken dönemlerinde bir prostaglandin sentez inhibitörü kullanımından sonra düşük ve deformite riskinin arttığını düşündürmektedir . Riskin, artan doz ve tedavi süresi ile arttığı varsayılmaktadır. Asetilsalisilik asit için mevcut epidemiyolojik veriler, artmış bir gastroşizi riskini gösterir. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda toksik üreme etkileri gözlenmiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

Asetilsalisilik asit içeriği nedeniyle gebeliğin birinci ve ikinci üç aylık dönemlerinde, kesinlikle gerekli olmadığı sürece PARAPLUS verilmemelidir. Gebe kalmaya çalışan bir kadında ya da gebeliğin birinci ve ikinci üç aylık dönemlerinde asetilsalisilik asit kullanılıyorsa, doz olabildiğince düşük tutulmalı ve tedavi süresi mümkün olduğu kadar kısa olmalıdır.

Bütün prostaglandin sentez inhibitörleri, gebeliğin üçüncü üç aylık döneminde, fetüsü aşağıda belirtilen risklere maruz bırakabilir:

Kardiyopulmoner toksisite (duktus arteriyozusun zamanından önce kapanması ve pulmoner hipertansiyon)

Oligo-hidramniyoz ile böbrek yetmezliğine gidebilen böbrek fonksiyon bozukluğu

Bu maddeler, gebeliğin sonunda anne ve çocuğu aşağıda belirtilen risklere maruz bırakabilir:

Kanama zamanında muhtemel bir uzama, çok düşük dozlarda bile ortaya çıkabilen bir trombosit agregasyonunu inhibe edici etki

Uterus kontraksiyonlarında, doğum eyleminde gecikme ya da uzamayla sonuçlanan inhibisyon

Sonuç olarak asetilsalisilik asit gebeliğin üçüncü üç aylık döneminde kontrendikedir.

Parasetamol

Parasetamolün terapötik dozlarının oral kullanımı ile ilgili epidemiyolojik veriler, gebelik veya fetüs/yenidoğan infant sağlığı üzerinde olası istenmeyen etkilerle ilgili herhangi bir kanıt göstermemiştir. Gebelik sırasında doz aşımı ile ilgili prospektif veriler, deformite riskinde bir artış göstermemiştir.

Oral kullanım ile ilgili üreme çalışmaları, deformite veya fötal toksisite görülmesine ait bir kanıt göstermemiştir. Parasetamol, normal kullanım koşullarında, risk yarar dengesinin değerlendirilmesinden sonra, tüm gebelik boyunca alınabilir.

Parasetamol, gebelik sırasında uzun süreyle, yüksek dozlarda veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Çünkü bu vakalarda güvenli kullanımı kanıtlanmamıştır.

Kafein

Terapötik dozlarda veya kahve içilerek alınan kafein ile gebelik ve fötal gelişme üzerinde hiçbir risk artışı gözlenmemiştir.

Hayvan çalışmaları, kafeinin çok yüksek dozları ile üreme toksisitesi göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

Laktasyon dönemi

Asetilsalisilik asit, parasetamol ve kafein anne sütüne geçer. Emzirme sırasında anne sütüyle geçen kafein tüketimi, infantların durumunu ve davranışlarını bozabilir. Bugüne kadar, infantlarda parasetamol ve asetilsalisilik asite bağlı advers etkiler bildirilmemiştir. Önerilen dozun kısa süreli kullanımında, genellikle, emzirmenin kesilmesi gerekmez. Uzun süreli kullanılması ve/veya daha yüksek dozlarda alınması durumunda emzirmeye son verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Siklooksijenaz/prostaglandin sentezini inhibe eden ilaçların, ovülasyonu etkileyerek, dişi fertilitesini bozabileceğine dair bazı kanıtlar bulunmaktadır. Tedavinin sonlandırılmasından sonra bu durum geriye döner.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerindeki etkilerine yönelik çalışma yürütülmemiştir.

Ancak hastalar, PARAPLUS alırken, yorgunluk ve görme bozuklukları gibi istenmeyen etkilerin ortaya çıkabileceği ve klinik araştırmalar sırasında baş dönmesi ve vestibüler bozukluklar gibi semptomların bildirildiği konusunda uyarılmalıdır. Bu nedenle, araç kullanırken ya da makine işletirken dikkatli olunması önerilmelidir. Eğer hastalarda bu gibi semptomlar ortaya çıkarsa, araç kullanma ya da makine işletme gibi tehlike potansiyeli taşıyan işlerden uzak durmalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

İstenmeyen etkilerin sıklığının bildirilmesinde normalde aşağıdaki kategoriler kullanılır:

Çok yaygın: ≥1/10

Yaygın: ≥1/100 ilâ < 1/10

Yaygın olmayan: ≥1/1.000 ilâ < 1/100 Seyrek: ≥1/10.000 ilâ < 1/1.000

Çok seyrek: <1/10.000

Bilinmiyor: Eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor.

Sabit dozlarda parasetamol, asetilsalisilik asit ve kafein kombinasyonuyla yürütülen plasebo kontrollü klinik çalışmalarda tedavi edilen 1143 hastada aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir.

Psikiyatrik hastalıklar Yaygın: Sinirlilik Seyrek: Ajitasyon

Sinir sistemi hastalıkları Yaygın: Baş dönmesi Seyrek: Tremor

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Seyrek: Vertigo

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Palpitasyonlar Seyrek: Taşikardi

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Midede ağrı, dispepsi, bulantı Yaygın olmayan: Kusma

Seyrek: Diyare, özofajit

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Seyrek: Hiperhidroz

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Seyrek: Bitkinlik

PARAPLUS'ın içinde bulunan her bir etkin madde için, diğer istenmeyen etkiler aşağıda listelenmiştir.

Asetilsalisilik asit

Asetilsalisilik asit için verilen yan etki listesi, romatizmal tablolar nedeniyle uzun dönemli ve yüksek doz ile tedavi edilen hastalardaki gözlemleri de kapsamaktadır.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek-çok seyrek: Özellikle hipertansiyonu kontrol altında olmayan hastalarda ve/veya eşzamanlı antikoagülan tedavi görmekte olan hastalarda olmak üzere, bireysel olgularda yaşamı tehdit edici olabilen intraserebral kanama dahil ağır kanama,

Bilinmiyor: Potansiyel olarak kanama zamanında uzamayla birlikte, burun kanaması, diş eti kanaması veya cilt kanaması gibi kanamalar. Bu etki, ilacı aldıktan sonra, 4-8 gün için kalıcı olabilir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Hipersensitivite reaksiyonları (cilt reaksiyonları)

Seyrek: Dispne, hipotansiyon, anaflaktik şok, anjiyonörotik ödem gibi hipersensitivite reaksiyonları

Endokrin hastalıklar

Çok seyrek: Hipoglisemi

Sinir sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Baş ağrısı, baş dönmesi, işitme bozukluğu, tinnitus ve mental konfüzyon aşırı doz bulguları olabilir.

Göz hastalıkları

Bilinmiyor: Görme bozukluğu

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Pirozis, bulantı, kusma, mide ağrısı gibi gastrointestinal şikayetler

Seyrek: Çok seyrek vakalarda, gastrointestinal kanama demir eksikliği anemisiyle sonuçlanabilir. Özellikle yaşlı hastalarda, kanama ve perforasyonlu bazı vakalarda gastrointestinal ülserler. Hastalara, eğer abdominal ağrı, dışkıda kan veya hematemez olursa tedaviyi kesmeleri ve derhal doktorlarını bilgilendirmeleri söylenmelidir.

Bilinmiyor: Erozif gastrit, üst abdominal şikayetler

Hepatobiliyer hastalıklar

Çok seyrek: Karaciğer fonksiyonlarında bozulma, transaminazlarda artış

Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

Seyrek: Şiddetli deri reaksiyonları (eritema mültiforme dahil)

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Böbrek fonksiyonlarında bozukluk

Parasetamol

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Agranülositoz, pansitopeni, lökopeni ve trombositopeni dahil, kan tablosu değişiklikleri

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Basit cilt kızarıklığından ürtikere ve anafilaktik şoka kadar yayılabilen hipersensitivite reaksiyonları

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar

Çok seyrek: NSAİİ'lere alerjik olan kişilerde bronkospazm

Hepatobiliyer hastalıklar

Seyrek: Transaminazlarda artış

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Seyrek: Deri döküntüsü, kaşıntı, ürtiker, alerjik ödem ve anjiyoödem, akut generalize eksantematiz püstülozis, eritema multiform, Steven-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz (fatal sonuçlar dahil).

Kafein

Sinir sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Uykusuzluk, anksiyete

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta:tufam@titck.gov.tr; Tel 0 800 314 00 08; Faks:0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Yaşlı hastalar, çocuklar, karaciğer bozuklukları olan, kronik olarak alkol tüketen ya da kronik malnutrisyonu olan hastalarda, ayrıca eş zamanlı olarak enzim indükleyici ilaçları kullanan hastalarda, fatal sonuçlanabilen, intoksikasyon riski artmaktadır.

Asetilsalisilik asit ve parasetamol doz aşımının semptomları ve tedavisi, her bir maddenin intoksikasyonuna ait bireysel semptomlar ve olası tedavilerden oluşur.

Semptomlar

Parasetamol:

Aşağıdaki semptomlar genellikle ilk 24 saat içinde ortaya çıkar, bulantı, kusma, anoreksi, solukluk ve alt abdominal bölgede ağrı. Bundan sonra hastanın subjektif durumu iyileşebilir. Bununla birlikte, devam eden hafif abdominal ağrı karaciğer hasarını işaret edebilir.

Erişkinlerde yaklaşık 6 g ya da daha fazla, çocuklarda 140 mg/kg vücut ağırlığı miktarlarındaki tek doz uygulanan parasetamol doz aşımı, hepatoselüler nekroza neden olur. Bu durum geri dönüşümsüz tam bir nekroza ilerleyebilir, daha sonrasında hepatoselüler yetmezlik, metabolik asidoz ve ensefalopati gelişebilir ve nihayetinde komaya yol açabilir ve ölümle sonuçlanabilir. Aynı zamanda, karaciğer transaminazları (AST, ALT), laktat dehidrogenaz ve bilirubin konsantrasyonlarında yükselme ile birlikte ilacın alımından 12-48 saat sonra, protrombin zamanında artışlar gözlenmiştir. Karaciğer harabiyetinin klinik semptomları genellikle 2 gün sonra belirginleşir ve 4-6 gün sonra maksimum düzeye ulaşır.

Şiddetli karaciğer harabiyetinin bulunmadığı durumlarda bile, akut tübüler nekrozla birlikte akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Parasetamol doz aşımından sonra, myokardiyal anormallikler ve pankreatit dahil karaciğer ile ilişkili olmayan başka semptomlar da gözlenmiştir.

Asetilsalisilik asit:

Orta dereceli toksisite: Hiperventilasyon, tinnitus, bulantı, kusma, görme ve işitme bozuklukları, baş dönmesi, konfüzyon, baş ağrısı.

Ağır zehirlenme: Deliryum, tremor, konvülziyonlar, solunum güçlüğü, terleme atakları, kanama, eksikoz, asit-baz dengesinde ve elektrolit metabolizmasında bozukluklar, hipoglisemi, hipertermi ve koma.

Kafein:

Toksisite semptomları, eğer doz kısa bir süre içerisinde alınırsa, 1 g (15 mg/kg) kafein dozlarında ortaya çıkabilir.

Kafein zehirlenmesinin erken semptomları, genellikle tremor ve huzursuzluktur. Bunları bulantı, kusma, taşikardi ve konfüzyon izler. Ağır intoksikasyonda, deliryum, nöbetler, kardiyovasküler reaksiyonlar (supraventriküler ve ventriküler aritmiler), miyokardiyal hasar ve aynı zamanda hipokalemi ve hiperglisemi de ortaya çıkabilir .

Tedavi

Parasetamol:

Parasetamol intoksikasyonundan kuşkulanıldığında, ilaç alımından sonraki ilk 10 saat içinde, N- asetilsistein gibi SH grubu verici ajanların intravenöz yoldan uygulanması önerilir. N-asetilsistein, ayrıca, 10 saatten sonra bile ve 48 saate kadar uygulandığında da bir dereceye kadar koruma

sağlayabilir. Bu durumda daha uzun süreyle uygulanması gerekir. Plazmadaki parasetamol konsantrasyonu diyaliz ile azaltılabilir. Plazma parasetamol konsantrasyonlarının ölçülmesi önerilir.

Parasetamol intoksikasyonunun tedavisi için daha sonraki tedavi seçenekleri, intoksikasyonun miktarına, evresine ve yoğun bakım için standart önlemlere göre klinik semptomlara bağlıdır.

Asetilsalisilik asit:

Tedaviye genel önlemlerle başlanmalıdır (aktif tıbbi kömür, gastrik lavaj uygulaması). Zorlu diürezden kaçınılmalıdır, çünkü bu, salisilat atılımını hızlandırmaz ve pulmoner ödeme neden olabilir. Sodyum bikarbonat ve potasyum bikarbonat verilebilir .

Asetilsalisilik asidin plazma konsantrasyonları diyalizle azaltılabilir.

Kafein:

Santral sinir sistemi semptomları ve nöbetler benzodiazepinler ile tedavi edilebilir; supraventriküler taşikardi intravenöz yoldan uygulanan propranolol gibi beta-blokerler kullanılarak kontrol altına alınabilir.