STRATTERA 100 mg 28 kapsül Klinik Özellikler
Lilly İlaç Ticaret Ltd.Şti.
[ 27 September 2013 ]
Lilly İlaç Ticaret Ltd.Şti.
[ 27 September 2013 ]
STRATTERA, 6 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu’nun (DEHB) tedavisinde, ergenlerde ise daha kapsamlı bir tedavi programının parçası olarak endikedir. DEHB tedavisinde tedavi uzmanı tarafından başlatılmalıdır. Tanı DSM-IV kriterlerine ya da ICD-lO’daki kılavuzlara göre yapılmalıdır.
Atomoksetinin antidepresan bir etkisi olmayıp sadece DEHB tedavisinde endikedir.
Bu ürünün güvenli kullanımı için ek bilgi:
Bir kapsamlı tedavi programı, genellikle psikolojik, eğitim amaçlı ve sosyal ölçümleri içerir ve kısa dikkat süresi, dikkatin çabuk dağılması, emosyonel labilite, impulsivite, orta ile şiddetli düzeyde hiperaktivite, minör nörolojik belirtiler ve anormal EEG gibi semptomlar ile karakterize davranışsal bir sendromu olan çocukları stabilize etmeyi amaçlar. Öğrenme yetisi bozulabilir ya da etkilenmeyebilir.
Pozoloji:
Vücut ağırlığı 70 kg’a kadar olan 6 yas ve üzeri çocuklar ve ergenlerde doz:
STRATTERA’nın başlangıç dozu yaklaşık olarak günlük toplam 0.5 mg/kg’dır. Başlangıç dozu klinik yanıt ve tolerabiliteye göre daha yüksek doza titre etmeden önce en az 7 gün süreyle idame ettirilmelidir. Tavsiye edilen idame dozu yaklaşık olarak günde 1.2 mg/kg’dır (hastanın ağırlığına ve atomoksetinin mevcut birim dozlarına bağlı olarak). Günde 1.2 mg/kg’dan daha yüksek dozlar fazladan bir yarar göstermemiştir. Günde 1.8 mg/kg’ın üstünde tek dozların ve 1.8 mg/kg’dan yüksek günlük toplam dozların güvenliliği sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bazı vakalarda tedaviye yetişkinlik döneminde de devam etmek uygun olabilir.
Yetişkinlerde ve vücut ağırlığı 70 kg’ın üzerinde olan 6 yas ve üzeri çocuk ve ergenlerde doz: STRATTERA günlük toplam 40 mg dozda başlatılmalıdır. Başlangıç dozu klinik yanıt ve tolerabiliteye göre daha yüksek doza titre etmeden önce en az 7 gün süreyle idame ettirilmelidir. Tavsiye edilen günlük idame dozu 80 mg’dır. 80 mg’dan yüksek dozlar ek bir yarar göstermemiştir (bkz. bölüm 5.1). Günlük önerilen maksimum toplam doz 100 mg’dır. Günde 120 mg’ın üzerindeki tek dozlar ve 150 mg’dan yüksek günlük toplam dozların güvenliliği sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bazı vakalarda tedaviye yetişkinlik döneminde de devam etmek uygun olabilir.
Güçlü CYP2D6 inhibitörleri ile birlikte kullanımda veya CYP2D6’yı yavaş metabolize ettiği bilinen hastalarda doz ayarlaması:
Paroksetin, fluoksetin ve kinidin gibi güçlü CYP2D6 inhibitörleri verilen, vücut ağırlığı 70 kg’a kadar olan 6 yaş ve üzeri çocuklar ve ergenlerde veya CYP2D6’yı yavaş metabolize ettiği bilinen hastalarda STRATTERA günlük 0.5 mg/kg doz ile başlatılmalı ve sadece ilk doz iyi tolere edildiğinde ve 4 hafta sonunda semptomlarda düzelme görülmediğinde idame dozu günde 1.2 mg/kg’a yükseltilmelidir.
Paroksetin, fluoksetin ve kinidin gibi güçlü CYP2D6 inhibitörleri verilen, yetişkinlerde ve vücut ağırlığı 70 kg’ın üzerinde olan 6 yaş ve üzeri çocuk ve ergenlerde STRATTERA günlük 40 mg doz ile başlatılmalı ve sadece, ilk doz iyi tolere edildiğinde ve 4 hafta sonunda semptomlarda düzelme görülmediğinde idame dozu günde 80 mg’a yükseltilmelidir.
Uygulama sıklığı ve süresi:
STRATTERA sabahları tek doz olarak aç ya da tok karnına alınabilir. Günde tek doz STRATTERA alarak klinik yanıta (tolerabilite ya da etkililik) ulaşamayan hastalar dozlarını günde iki kez eşit bölünmüş dozlar halinde sabah ve öğleden sonraları geç saatte veya akşam üzeri alabilirler.
Uygulama şekli:
Oral kullanım içindir.
İlacın güvenli kullanımı için ek bilgi
: Tedavi öncesi izleme;
Reçete etmeden önce hastanın uygun tıbbi öyküsü alınmalı ve kan basıncı ve kalp atım hızı dahil hastanın kardiyovasküler durumunun başlangıç değerlendirmesi yapılmalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).
Tedavi sırasında izleme;
Her doz ayarlamasından sonra ve en az 6 ayda bir kan basıncı ve nabız ölçülerek kardiyovasküler durum düzenli olarak izlenip kayıt altına alınmalıdır (bkz. bölüm 4.4).
Çalışma programında herhangi belirgin bir ilacı kesme semptomu tanımlanmamıştır. Önemli advers etki olması durumunda atomoksetin aniden kesilebilir; aksi takdirde uygun bir zaman aralığında doz azaltılarak ilaç bırakılabilir.
DEHB tedavisinde atomoksetinle tedaviye 1 yıldan fazla devam eden hastalarda uzman tarafından ihtiyacın tekrar değerlendirilmesi tavsiye edilir.
Ergenlik döneminde de semptomların görülmeye devam ettiği ve tedaviden belirgin bir yarar gören ergenlerde, tedavinin yetişkinlik döneminde de devamı uygun olabilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
:
Karaciğer yetmezliği:
Orta derecede karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda (Child-Pugh Sınıf B), başlangıç ve hedef dozlar mutad dozun %50’sine düşürülmelidir. Ciddi karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda (Child-Pugh Sınıf C), başlangıç ve hedef dozlar mutad dozun %25’ine düşürülmelidir (bkz. bölüm 5.2).
Böbrek yetmezliği:
Son dönem böbrek hastalığı bulunan hızlı metabolize eden kişilerde sağlıklı kişilere kıyasla atomoksetine sistemik olarak maruziyet daha yüksek olmuştur (yaklaşık %65’lik bir artış), ancak maruziyet mg/kg doza göre düzeltildiğinde bir farklılık görülmemiştir. Bu nedenle STRATTERA son dönem böbrek hastalığı veya daha hafif düzeyde böbrek yetmezliği bulunan DEHB hastalannda normal doz rejimi kullanılarak uygulanabilir. Atomoksetin, son dönem böbrek hastalığı bulunan kişilerde hipertansiyonun şiddetini artırabilir (bkz. bölüm 5.2).
Beyaz ırkın yaklaşık %7’si fonksiyonel olmayan CYP2D6 enzimine karşılık gelen (CYP2D6 yavaş metabolize ediciler olarak adlandırılır) bir genotipe sahiptir. Bu genotipteki hastaların atomoksetine maruziyetleri, fonksiyonel enzime sahip olan hastalarla kıyaslandığında birkaç kat daha fazladır. Bu nedenle, yavaş metabolize edenler advers etkiler bakımından daha yüksek risk altındadırlar (bkz. bölüm 4.8 ve 5.2). Yavaş metabolize eden genotipi bilinen hastalar için, daha düşük başlangıç dozu ve doz artırımında daha yavaş titrasyonu dikkate alınmalıdır.
Pediyatrik popülasyon:
6 yaşın altındaki çocuklarda STRATTERA’nın güvenlilik ve etkililiği kanıtlanmamıştır. Bu nedenle STRATTERA 6 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.4).
Geriyatrik popülasyon:
İlacın içerdiği etkin madde ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan kişilerde kontrendikedir.
Atomoksetin semptomatik kardiyovasküler hastalığı olanlar, orta ya da ciddi hipertansiyonu olanlar ve kan basıncı ya da kalp atım hızının artması ile durumu klinik açıdan önemli derecede bozulabilecek ciddi kardiyovasküler ya da serebrovasküler bozukluklan olan hastalarda kontrendikedir. Ciddi kardiyovasküler bozukluklar; ciddi hipertansiyon, kalp yetmezliği, arteriyel okluzif hastalık, anjina, hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalıktan, kardiyomiyopatiler, miyokard enfarktüsü, hayatı potansiyel tehdit edici aritmiler ve kanolapatileri (iyon kanallarının disfonksiyonu nedeniyle ortaya çıkan bozukluklar) içerebilir, Ciddi serebrovasküler bozukluklar serebral anevrizma ya da inmeyi içerebilir.
Atomoksetin, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) ile birlikte veya MAOİ ile tedavi kesildikten sonra en az 2 hafta süresince kullanılmamalıdır. Atomoksetin tedavisi kesildikten sonra 2 hafta süresince MAOİ tedavisi başlatılmamalıdır.
Bir MAOİ ile kombine olarak kullanıldığında, beyin monoamin konsantrasyonlarını etkileyen diğer ilaçlar ile ciddi, bazen fatal reaksiyonlar (hipertermi, rijidite, miyoklonus, yaşamsal belirtilerdeki olası hızlı değişimlerden kaynaklanan otonomik instabilite, deliryum ve komaya doğru ilerleyen aşırı ajitasyon da dahil olmak üzere mental durum değişimleri) bildirilmiştir. Bazı vakalar nöroleptik malign sendrom benzeri belirtiler göstermiştir. Bu reaksiyonlar, bu ilaçlar eşzamanlı veya yakın zamanlı verildiklerinde meydana gelir.
Klinik çalışmalarda, atomoksetin kullanımı midriyazis görülme oranındaki artış ile ilişkili bulunduğundan, dar açılı glokomu olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Olası alerjik olaylar
Yaygm olmamakla birlikte, atomoksetin kullanan hastalarda anaflaktik reaksiyonlar, döküntü, anjiyonörotik ödem ve ürtiker gibi alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir.
Ani ölüm ve önceden var olan yapısal kardiyak anomalileri veya diğer ciddi kalp problemleri Çocuklar ve ergenler: Atomoksetini olağan dozda alan yapısal kardiyak bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ani ölümler rapor edilmiştir. Bazı ciddi yapısal kardiyak anomaliler tek başına artan ani ölüm riski taşısa da, atomoksetin bilinen ciddi yapısal kardiyak anomalisi olan çocuk ve ergenlerde bir kardiyoloji uzmanının konsültasyonu ile dikkatle kullanılmalıdır.
Yetişkinler: DEHB için olağan dozlarda atomoksetin alan yetişkinlerde ani ölümler, inme ve miyokard infarktüsü raporlanmıştır. Bu yetişkin vakalarında atomoksetinin rolünün de bilinmemesine rağmen, yetişkinlerin çocuklara göre ciddi yapısal kardiyak anomalilerinin, kardiyomiyopati, ciddi kalp ritim anomalileri, koroner arter hastalıkları ya da diğer ciddi kardiyak problemlerinin olması ihtimali daha fazladır. Klinik açıdan anlamlı kardiyak anomalileri olan yetişkinlerin tedavi edilip edilmemesi değerlendirilmelidir.
Yapısal kardiyak anomalileri olan çocuklarda bilinen dozlarda bile atomoksetin ile ilgili ani ölüm bildirilmiştir. Bu nedenle, yapısal kardiyak anomali, kardiyomiyopati ve ciddi ritim bozuklukları olduğu bilinen hastalarda atomoksetin kullanılmamalıdır.
Kardiyovasküler etkiler
Atamoksetin kalp atım hızını ve kan basıncını etkileyebilir.
Atomoksetin kullanan çoğu hastanın kalp atım hızı (ortalama <10 bpm) ve/veya kan basıncında (ortalama < 5 mm Hg) klinik olarak anlamlı olmayan hafif bir yükselme görülür (bkz. bölüm 4.8). Ancak, DEHB klinik araştırmalarından elde edilen veriler atomoksetin kullanan belli bir orandaki hastanın (çocukların ve yetişkinlerin yaklaşık %6 ilal2’si) kalp atım hızlarında (20 atım/dk veya üzeri) veya kan basıncında (15 - 20 mm Hg veya üzeri) klinik açıdan önemli değişiklikler yaşadığını göstermektedir.
Atomoksetin kan basıncı ve kalp atım hızında klinik açıdan önemli artış yaşamış (örn, kan basıncında 15-20 mm Hg veya kalp atım hızında 20 atım/dk) ve durumu kötüye gitmesi beklenen ciddi kardiyovasküler hastalığı bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3).
Atomoksetin kan basıncı veya kalp atım hızının artmasıyla kötüleşebilen hipertansiyon, taşikardi veya kardiyovasküler ya da serebrovasküler hastalık gibi altta yatan bir tıbbi rahatsızlığı bulunan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Konjenital veya edinilmiş uzun QT veya Torsades de Pointes veya ailede QT uzaması öyküsü olan hastalarda atomoksetin kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. bölüm 4.5 ve bölüm 4.8).
Atomoksetin tedavisine başlanılmadan ve tedavi boyunca önceden var olan veya altta yatan kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık durumları araştırılmalı ve takip edilmelidir.
Tüm hastalarda olası ve klinik açıdan önemli artışları saptamak için atomoksetin tedavisine başlamadan önce, doz arttırıldıktan sonra ve tedavi sırasında özellikle tedavinin ilk aylarında periyodik olarak kalp atım hızı ve kan basıncının ölçülmesi önerilmektedir.
Hastalarda ortostatik hipotansiyon da bildirildiğinden,hastaları hipotansiyona yatkınlaştıracak durumlarda veya ani kalp atım hızı veya kan basıncı ile ilgili her türlü durumda atomoksetin dikkatle kullanılmalıdır.
Yetişkinlerde yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda, plasebo alan hastalara kıyasla STRATTERA ile tedavi edilen hastalann kalp atış hızlannda ortalama 5 atım/dakikaTık bir artış yaşanmıştır. Plasebo alan hastalann %0.5 (2/402)’inde advers olay olarak taşikardi tespit edilmesine kıyasla atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastaların %E5 (8/540)’inde advers olay olarak taşikardi tespit edilmiştir.
Serebrovasküler etkiler
Serebrovasküler durumlar açısından ilave risk faktörleri (kardiyovasküler hastalık hikayesi, birlikte kullanılan kan basıncını artıran ilaçlar gibi) taşıyan hastalar atomoksetin ile tedaviye başladıktan sonra her muayenede nörolojik işaret ve semptomlar açısından değerlendirilmelidir.
Hepatik etkiler
Çok seyrek olarak, karaciğer enzimlerinde artış ve sanlığın eşlik ettiği yüksek bilirubin seviyesi ile kendini gösteren karaciğer haşan bildirilmiştir. Aynca çok seyrek olarak, akut karaciğer yetmezliğini içeren karaciğer haşan bildirilmiştir. Sanlık tespit edilmiş ya da laboratuvar bulgulannda karaciğer haşan tespit edilmiş hastalarda atomoksetin kullanımı kesilmeli ve tekrar başlanmamalıdır.
Mesaneden idrar çıkışı üzerinde etkiler
Yetişkinlerde yapılan DEHB kontrollü çalışmalarında, atomoksetin ile tedavi edilen hastalarda üriner retansiyon (%1.7, 9/540) ve üriner tutukluk (%5.6, 30/540) oranları plasebo alan hastalara (sırasıyla %0, 0/402; %0.5, 2/402) göre artmıştır. Atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastalann ikisi üriner retansiyon nedeniyle kontrollü klinik çalışmalardan aynlırken, plasebo olgulan bu nedenle çalışmayı bırakmamıştır. Üriner retansiyon ya da üriner tutukluk şikayetleri, potansiyel olarak atomoksetin ile ilişkili kabul edilmelidir.
Priapizm
STRATTERA ile tedavi edilen pediyatrik ve yetişkin hastalarda, 4 saatten uzun süren ağnlı veya ağnsız olan penis ereksiyonu şeklinde tanımlanan priapizm ile ilgili pazarlama sonrası seyrek vakalar bildirilmiştir. Takip bilgileri bulunan vakalarda, bazılarında STRATTERA’nın sonlandırılmasımn ardından, ereksiyonlar ortadan kalkmıştır. Priapizmden şüphelenilmesi durumunda acil tıbbi bakım sağlanmalıdır.
Büyüme ve gelişme
Atomoksetin ile tedavi süresince büyüme ve gelişmenin izlenmesi gerekir. Uzun süreli tedavi gerektiren hastalar izlenmeli ve büyümeyen ya da yeterli şekilde kilo almayan hastalarda doz azaltılması ya da tedaviye ara verilmesi olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Klinik veriler atomoksetinin algılama ya da cinsel olgunlaşma üzerinde sağlığa zararlı bir etkisi olduğunu ileri sürmez, ancak uzun süreli tedavi ile ilgili veri sınırlıdır. Bu nedenle uzun süreli tedavi gereken hastalar dikkatle izlenmelidirler.
Laboratuar testleri
Rutin laboratuar testleri yapılması gerekmemektedir.
CYP2D6 Metabolizması- Belirli dozda STRATTERA verildiğinde CYP2D6’yı yavaş metabolize edenler hızlı metabolize edenlere kıyasla eğri altı alan (EAA) değeri 10 kat ve pik konsantrasyon değeri 5 kat daha büyüktür. Beyaz ırkın yaklaşık %7’si yavaş metabolize edenlerdir. CYP2D6’yı yavaş metabolize edenler hızlı metabolize edenleri belirlemek için laboratuar testleri kullanılabilir.Yavaş metabolize edenlerdeki kan düzeyleri güçlü CYP2D6 inhibitörlerini alan kişilerin kan seviyelerine benzerdir. Yavaş metabolize edenlerde daha yüksek kan seviyeleri STRATTERA’nın bazı istenmeyen etkilerinin daha yüksek oranda görülmesine neden olur. (bkz. İstenmeyen Etkiler 4.8)
Yeni gelişen veya kötüleşen komorbid depresyon, anksiyete ve tikler
DEHB’si ve komorbid kronik motor tikleri ya da Tourette bozukluğu olan pediyatrik hastalarda yapılan kontrollü bir çalışmada, plasebo ile tedavi edilen hastalarla kıyaslandığında atomoksetin ile tedavi edilen hastalar tiklerde kötüleşme yaşamamışlardır. DEHB’si ve Majör Depresif Bozukluğu olan ergen hastalarda yapılan kontrollü bir çalışmada, plasebo ile tedavi edilen hastalarla kıyaslandığında atomoxetin ile tedavi edilen hastalar depresyonda kötüleşme yaşamamışlardır. DEHB’si ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastalarda yapılan iki kontrollü çalışmada, (biri pediyatrik hastalarda ve biri yetişkin hastalarda) plasebo ile tedavi edilen hastalarla kıyaslandığında atomoxetin ile tedavi edilen hastalar anksiyetede kötüleşme yaşamamışlardır.
Atomoksetin alan hastalarda pazarlama sonrası seyrek olarak anksiyete, depresyon veya depresif ruh hali ve çok seyrek olarak tik bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8).
İntiharla ilişkili davranış
Atomoksetinle tedavi edilen hastalarda intiharla ilişkili davranış (intihar girişimi ve intihar düşüncesi) bildirilmiştir. Çift kör klinik çalışmalarda, atomoksetin verilen hastalarda intiharla ilişkili davranışlar yaygm olmayıp plasebo ile karşılaştırıldığında atomoksetinle tedavi edilen çocuk ve ergenlerde daha sık gözlenmiştir. DEHB ya da majör depresif bozukluk (MDB) için STRATTERA ile tedavi edilen yetişkinlerde yapılan benzer analizlerde, STRATTERA kullanımı ile alakalı olarak intihar düşüncesi ya da davranışı riskinde bir artış olmamıştır.
DEHB için tedavi edilen pediyatrik hastalar görünüş ya da intihar davranışındaki kötüleşme açısından dikkatle izlenmelidir. DEHB tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek intihar düşüncesi veya davranışı açısından hasta dikkatle izlenmeli ve gereğinde tedavi rejiminin değiştirilmesi düşünülmelidir.
Psikotik veya manik semptomlar
Daha önce psikotik hastalığı veya mani geçmişi olmayan çocuk ve ergenlerde halüsinasyonlar, delüzyonal düşünce, mani veya ajitasyon gibi tedaviyle gelişen psikotik veya manik semptomlar atomoksetinin mutad dozlarda kullanımıyla oluşabilir. Bu gibi semptomlar oluştuğunda buna atomoksetinin neden olduğu düşünülmeli ve tedavinin sonlandırılması değerlendirilmelidir. STRATTERA’nın daha önce psikotik veya manik semptomları alevlendirebileceği olasılığı ise hariç tutulmamalıdır.
Bipolar bozukluk için hastaların incelenmesi
Genel olarak, bipolar bozukluk riski altındaki hastalarda mikst/manik nöbetlerin muhtemel indüksiyonu için endişe edilmesi nedeniyle komorbid bipolar bozukluğu olan hastalarda DEHB tedavisine özellikle dikkat edilmelidir Yukarıda tanımlanan semptomların herhangi birinin böyle bir değişikliği gösterip göstermediği bilinmemektedir. Ancak, STRATTERA ile tedaviye başlatmadan önce, komorbid depresif semptomları olan hastalar bipolar bozukluk riski taşıyıp taşımadıklarını saptamak için yeterli şekilde incelenmelidir. Böyle bir inceleme ayrıntılı psikiyatrik geçmişi, intihara, bipolar bozukluğa ve depresyona ilişkin aile öyküsünü de içermelidir.
Agresif davranış, hostilite veya emosvonel labilite:
DEHB için tedaviye başlayan hastalar agresif davranış veya hostilitenin ortaya çıkması ya da kötüleşmesine karşı izlenmelidir. DEHB olan cocuk ve ergenlerde agresif davranış veya hostilite sıklıkla gözlenmektedir. Kısa dönemli kontrollü klinik çalışmalarda, atomoksetin hastalarının 21/1308 (%1.6)’e karşın plasebo ile tedavi edilen hastaların 9/806 (%l.l)’u tedaviyle ortaya çıkan hostilite ile alakalı istenmeyen etkileri spontan olarak bildirmiştir. Bu STRATTERA’nın agresif davranış ya da hostiliteye neden olduğunun kesin bir kanıtı olmamasına rağmen klinik çalışmalarda plasebo ile karşılaştırıldığında, STRATTERA ile tedavi gören çocuk ve ergenlerde hostilite (çoğunlukla agresyon, karşı gelme davranışı ve öfke) ve emosyonel labilite daha sık oranda görülmüştür.
Nöbetler
Nöbetler atomoksetinle birlikte görülebilen potansiyel bir risktir. Nöbet öyküsü olan hastalarda atomoksetin uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Başka bir neden teşhis edilmeden nöbet gelişen veya nöbet sıklığında artış gözlenen hastalarda atomoksetin kullanımının kesilmesi düşünülmelidir.
6 yasın altındaki çocuklar
Bu yaş grubunda etkililik ve güvenlilik henüz belirlenmediğinden STRATTERA 6 yaşın altındaki hasta çocuklarda kullanılmamalıdır.
Diğer endikasyonlar
STRATTERA, yetişkinlerde yürütülen klinik çalışmaların sonucunda plasebo ile karşılaştırıldığında, herhangi bir etki göstermediğinden majör depresif epizodlar ve/veya anksiyetenin tedavisinde endike değildir.
Sodyum
Diğer ilaçların atomoksetin üzerine olan etkileri:
MAOİTer: Atomoksetin MAOİTeri ile birlikte veya MAOİ kullanımı kesildikten sonra 2 hafta süresince kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3).
CYP2D6 inhibitörleri (SSRITar (örn. fluoksetin, paroksetin), kinidin, terbinafın): Bu ilaçlan alan hastalarda, atomoksetin maruziyeti 6-8 kat artmış olabilir ve Css.maks zamanı yaklaşık 3-4 kat daha uzundur, çünkü atomoksetin CYP2D6 yoluyla metabolize edilir. Halihazırda CYP2D6 intibitör ilaçlan kullanan hastalarda atomoksetinin daha yavaş titrasyonu ve daha düşük nihai dozu gerekli olabilir. Eğer bir CYP2D6 inhibitörü reçete edilmiş ya da uygun atomoksetin dozuna titre edildikten sonra tedaviye son verilmişse, o hasta için doz ayarlaması gerekip gerekmediğinin belirlenmesi için klinik cevap ve tolerabilite tekrar değerlendirilmelidir. In vivo atomoksetin maruziyetindeki klinik olarak anlamlı artışların bilinmiyor olması riskinden dolayı, atomoksetin ile CYP2D6 dışındaki diğer etkili sitokrom P450 enzim inhibitörleri birlikte kullanılırken, CYP2D6’yı yavaş metabolize eden hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilir.
Salbutamol (veya diğer beta2 agonistleri): Salbutamolün (veya diğer beta2 agonistlerinin) kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri potansiyalize edebileceğinden, yüksek doz nebulize edilen ya da sistematik olarak uygulanan (oral veya intravenöz) salbutamol (veya diğer beta2 agonistleri) ile tedavi edilen hastalara, atomoksetin dikkatle uygulanmalıdır. Bu etkileşimle ilgili çelişkili bulgular bulunmuştur. Salbutamolün (2 saati aşan 600pg i.v.) atomoksetin (5 gün boyunca günde iki kere 60mg) ile kombinasyon halinde sistemik uygulaması kalp atım hızında ve kan basıncında artışa neden olmuştur. Bu etki en çok salbutamol ve atomoksetinin ilk kez birlikte uygulanmasından sonra belirginleşmiş fakat 8 saatin sonunda başlangıç noktasına doğru düzelmiştir. Atomoksetini hızlı metabolize eden Asyalı sağlıklı yetişkinlerde yapılan bir çalışmada, kan basıncı ve kalp atım hızı üzerinde salbutamolün inhale edilen standart dozunun (200 pg) etkisi intravenöz uygulama ile karşılaştırıldığında klinik olarak anlamlı olmamış ve atomoksetin (5 gün boyunca günde 80 mg) ile birlikte kısa süreli kullanımla artmamıştır. Çoklu salbutamol (800 pg) inhalasyonlarından sonra kalp atım hızı, atomoksetin varlığı veya yokluğunda aynıdır.
Atomoksetin ve salbutamolün birlikte uygulanması durumunda kalp atımı ve kan basıncının izlenmesine dikkat edilmeli, ve bu ilaçların birlikte uygulanması esnasında kalp hızında veya kan basıncında anlamlı yükselmeler olması durumunda atomoksetin ya da salbutamol (ya da diğer beta2 agonistleri) için doz ayarlaması yapılabilir.
Atomoksetin, diğer QT uzamasına yol açan ilaçlar (nöroleptikler, sınıf IA ve III anti aritmikler, moksifloksasin, eritromisin, metadon, meflokin, trisiklik antidepresanlar, lityum veya sisaprid gibi), elektrolit dengesizliğine sebep olan ilaçlar (tiazid diüretikleri gibi) ve CYP2D6’yı inhibe eden ilaçlarla birlikte kullanıldığında QT aralığı uzamasında potansiyel artış riski vardır.
Nöbetler atomoksetinle birlikte görülen potansiyel risktir. Nöbet eşiğini düşürdüğü bilinen ilaçlarla (trisiklik antidepresanlar ya da SSRITar, nöroleptikler, fenotiazinler, butirofenon, meflokin, klorokin, buproprion veya tramadol gibi) birlikte kullanılırken dikkatli olunması tavsiye edilir (bkz. bölüm 4.4). Ek olarak, beraberinde benzodiazepinlerin kullanıldığı durumlarda tedavinin durdurulacağı zaman oluşabilecek potansiyel yoksunluk nöbetleri nedeniyle dikkat edilmesi tavsiye edilir.
Antihipertansif ilaçlar: Kan basıncı üzerine olan muhtemel etkileri nedeniyle Atomoksetin antihipertansif ilaçlarla birlikte dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Presör ajanlar ya da kan basıncını yükselten ilaçlar: Kan basıncı üzerine olan muhtemel etkileri nedeniyle, atomoksetin presör bileşiklerle birlikte dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Noradrenalini etkileyen ilaçlar: Potansiyel aditif veya sineıjik farmakolojik etkiler nedeniyle noradrenalini etkileyen ilaçlar atomoksetin ile birlikte uygulanırken dikkatli olunmalıdır. İmipramin, venlafaksin ve mirtazapin gibi antidepresanlar ile psödoefedrin veya fenilefrin gibi dekonjestanlar örnek olarak gösterilebilir.
Gastrik pH’ı etkileyen ilaçlar: Gastrik pH’ı yükselten ilaçlar (magnezyum hidroksit/alüminyum hidroksit, omeprazol) atomoksetin biyoyararlammım etkilememiştir.
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Gebelik şüphesi veya gebelik olduğunda hekim bilgilendirilmelidir.
Gebelik dönemi
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ve-veya/embriyonal/fetal gelişim/ve-veya doğum/ve-veya/doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Atomoksetine maruz kalan gebelerle ilgili herhangi bir klinik veri mevcut değildir.
STRATTERA gerekli olmadıkça (atomoksetinin potansiyel yararlan, fetusun maruz kalabileceği potansiyel risklerden fazla değil ise) gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Laktasyon dönemi
Atomoksetinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, atomoksetinin ve/veya metabolitlerinin sütle atıldığını göstermektedir. Verilerin yetersizliği nedeniyle, emzirme sırasında atomoksetin kullanımından kaçınılmalıdır.
Üreme yeteneği / Fertilite
6 yas ve üzerindeki çocuklar ve ergenler:
Pediyatrik plasebo kontrollü çalışmalarda atomoksetin ile ilişkili en yaygm görülen yan etkiler, baş ağrısı, karın ağrısı1 ve iştah azalması olup, hastalann sırasıyla %19, %18 ve %16’sında bildirilmiş, ancak nadiren ilacın kesilmesine yol açmıştır (tedaviyi yarıda bırakma oranları baş ağrısı için %0.1, kann ağnsı için %0.2 ve iştah azalması için %0.0’dır). Kann ağnsı ve iştah azalması genellikle geçicidir.
İştah azalması nedeniyle, bazı hastalar tedavinin erken dönemlerinde kilo kaybetmişler (ortalama
0.5 kg) ve etkiler en çok yüksek dozlarda görülmüştür. Başlangıçtaki kilo kaybı sonrasında, atomoksetin ile uzun süre tedavi edilen hastalann vücut ağırlığında tedavi sırasında bir artış olmuştur. İki yıllık tedavi sonrasındaki büyüme oranlan (ağırlık ve boy) normale yakındır (bkz. bölüm 4.4).
Özellikle tedavinin ilk ayında olmak üzere, hastalann yaklaşık %10-11’inde bulantı, kusma ve somnolans2 görülebilir. Ancak bu epizodlar genellikle hafif ile orta şiddette olup geçicidir ve belirgin ölçüde tedaviyi yanda bırakmaya neden olmamıştır (tedaviyi bırakma oranları < %0.5).
Pediyatrik ve yetişkin plasebo kontrollü çalışmalarının her ikisinde de atomoksetin kullanan hastalann plasebo kullananlara kıyasla, kalp atım hızlannda bir artış olmuştur (bkz. bölüm 4.4).
Noradrenerjik tonüs etkisi nedeniyle, atomoksetin kullanan hastalarda ortostatik hipotansiyon (%0.2) ve senkop (%0.8) bildirilmiştir. Atomoksetin, hastalarda herhangi bir sebeple hipotansiyona yol açabilecek durumlarda dikkatle kullanılmalıdır.
Aşağıdaki istenmeyen etkiler, 6 yaş ve üzerindeki çocuklar ve ergen hastalardaki klinik çalışmalarda bildirilen yan etkiler ve laboratuvar araştırmalanna ve 6 yaş ve üzerindeki çocuklar/ergenler ve yetişkinlere ait pazarlama sonrası spontan raporlara dayanmaktadır.
Bu bölümde verilen istenmeyen etkiler, MedDRA sistem-organ sınıfına göre ve tahmini sıklık olarak verilmiştir. Çok yaygm (> 1/10); yaygm (> 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila < 1/100); seyrek (> 1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000), Pazarlama sonrası spontan vaka raporları (bilinmiyor - eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Metabolizma ve beslenme bozuklukları
Çok yaygm:
Yaygm:
İştah azalması Anoreksi (iştah kaybı)
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları :
İrritabilite, duygudurum dalgalanmaları, uykusuzluk İntiharla ilişkili olaylar, agresyon, hostilite,
emosyonel labilite , sabah erken uyanma Psikoz (halüsinasyonlar dahil) , ajitasyon , depresyon ve depresif ruh hali , anksiyete, tikler
Sinir sistemi bozuklukları
Çok yaygm:
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları
Baş ağrısı, somnolans Sersemlik
Senkop, tremor, migren
£** • 1 • •* Nöbet , parestezı, hıpoestezı
Göz bozuklukları
Yaygm olmayan:
Midriyazis
Kardiyak bozukluklar
Yaygm olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları :
Palpitasyonlar, sinüs taşikardisi 1 ***
QT aralığı uzaması
Vasküler bozukluklar
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları :
Raynaud fenomeni
Gastrointestinal bozukluklar
Çok yaygm:
Yaygm:
Karın ağrısı1,kusma, bulantı Kabızlık, dispepsi
Hepato-bilier bozukluklar
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları :
Anormal/artmış karaciğer fonksiyon testleri, sarılık, hepatit, karaciğer hasarı, akut karaciğer yetmezliği, artmış kan bilirubini
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Dermatit, döküntü
Prurit, hiperhidroz, alerjik reaksiyonlar
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları
Üriner tutukluk, üriner retansiyon
üreme sistemi ve meme bozuklukları
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları : Priapizm, erkeklerde genital ağrı
Genel ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar
Yorgunluk, letarji Asteni
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Kan basıncında artış4, kalp atım hızında artış4 Kilo kaybı,
Laboratuvar bulguları
Çok yaygm:
Yaygm:
1 Üst kann ağnsı, mide, kann ve epigastrik rahatsızlıklar da dahil.
2 Sedasyon da dahil.
3 Başlangıç ve orta dönem uykusuzluk dahil.
4 Ölçülen vital bulgulara dayalı kalp aüm hızı ve kan basıncı verileri
* Bu raporlar spontan olay raporlanndan elde edilmiştir ve sıklıklan kesin olarak belirlenememiştir.
** Bkz. bölüm 4.4 *** Bkz. bölüm 4.4 ve 4.5
CYP2D6’yı yavaş metabolize edenler:
Aşağıdaki advers etkiler, CYP2D6’yı yavaş metabolize eden hastalann en az %2’ sinde ve hızlı metabolize edenlerle kıyaslandığında yavaş metabolize edenlerde istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha sık görülmüştür (advers etkilerin görülme sıklıklan yavaş metabolize ve hızlı metabolize edenlerde sırası ile belirtilmiştir): iştah azalması (%24.1, %17.0); kombine uykusuzluk (uykusuzluk, başlangıç ve orta dönem uykusuzluk dahil %14.9, %9.7); kombine depresyon (depresyon, majör depresyon, depresif semptom, deprese ruh hali ve disfori dahil %6.5, %4.1); kilo azalması (%7.3, %4.4); kabızlık (%6.8, %4.3); tremor (%4.5, %0.9); sedasyon (%3.9, %2.1); ekskoryasyon (%3.9, %1.7); enürez (%3.0, %1.2); konjonktivit (%2.5, %1.2); senkop (%2.5, %0.7); sabahları erken uyanma (%2.3, %0.8); midriyazis (%2.0, %0.6). Aşağıda belirtilen advers etkiler yukarıda belirtilen kriterlere uymamıştır ancak kayda değerdir; genel anksiyete bozukluğu (yavaş metabolize edenlerde %0.8 ve hızlı metabolize edenlerde %0.1). Aynca, 10 haftaya kadar süren çalışmalarda kilo kaybı yavaş metabolize edenlerde daha fazla görülmüştür (ortalama olarak hızlı metabolize edenlerde 0.6 kg ve yavaş metabolize edenlerde 1.1 kg).
Yetişkinler:
Yetişkinlerde, atomoksetin tedavisi ile birlikte en sık bildirilen yan etkiler gastrointestinal etkiler ve uykusuzluktur. Yetişkinlerdeki plasebo kontrollü akut çalışmalarda atomoksetin olgularının %11.3’ü (61/541) ve plasebo olgularının %3.0’ı (12/405) advers reaksiyonlar nedeniyle çalışmayı bırakmıştır. STRATTERA ile tedavi edilen hastalar arasında l’den fazla hasta tarafından çalışmayı bırakma nedeni olarak bildirilen olaylar uykusuzluk (%0.9, N=5); bulantı (%0.9, N=5); göğüs ağrısı (%0.6, N=3); yorgunluk (%0.6, N=3); anksiyete (%0.4, N=2); erektil disfonksiyon (%0.4, N=2); duygudurum dalgalanmaları (%0.4, N=2); sinirlilik (%0.4, N=2); palpitasyonlar (%0.4, N=2) ve üriner retansiyondur. (%0.4, N=2). Üriner retansiyon veya üriner tutukluk şikayetleri, potansiyel olarak atomoksetin ile ilişkili görülmelidir. Akut veya uzun süreli tedavi sırasında ciddi bir güvenlilik sorunu gözlenmemiştir.
Nöbetler
STRATTERA, nöbet hastalığı olan yetişkin hastalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir çünkü bu hastalar, ürünün pazarlama öncesi testleri sırasında klinik çalışmalara dahil edilmemiştir. Klinik geliştirme programında, yetişkin hastalann %0.l’inde (1/748) nöbetler bildirilmiştir. Bu klinik çalışmalarda, yavaş metabolize edenlerde nöbet bildirilmezken (0/43), yaygm metabolize edenlerde %0.1 (1/705) oranında bildirilmiştir.
Yetişkinlerdeki plasebo kontrollü akut çalışmalarda yaygm olarak gözlenen advers reaksiyonlar: STRATTERA kullanımı ile ilişkili yaygm gözlenen (%2 ya da daha yüksek insidansta) ve plasebo uygulanan hastalardakine eşdeğer insidansta gözlenmeyen (STRATTERA insidansı, plasebodan yüksek) advers reaksiyonlar, aşağıda listelenmiştir. STRATTERA ile tedavi edilen hastalarda en yaygm gözlenen advers reaksiyonlar (%5 ya da daha yüksek insidansta ve plasebo hastalarına göre en az iki kat insidansta): kabızlık, ağız kuruluğu, bulantı, yorgunluk, iştahta azalma, uykusuzluk, erektil disfonksiyon, idrar yaparken duraksama ve/veya idrar yapamama ve/veya disüri, dismenore ve sıcak basması olmuştur.
Erkeklerde ve kadınlarda cinsel disfonksiyon
Atomoksetinin bazı hastalarda cinsel fonksiyonu olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Cinsel istek, cinsel performans ve cinsel tatminde meydana gelen değişimler birçok klinik çalışmada iyi şekilde değerlendirilmemiştir, çünkü bu konular özel ilgi gerektirir ve hastalar ile hekimler bu konularda konuşmaya istekli olmayabilir. Buna göre, ürün bilgisinde belirtilen istenmeyen cinsel deneyim ve performans insidansı tahminleri, gerçek insidansı olduğundan az gösteriyor olabilir. Yukarıda üreme sistemi ile ilgili belirtilen veriler, plasebo kontrollü çalışmalarda STRATTERA alan yetişkin hastalann en az %2’si tarafından bildirilen cinsel yan etkilerin insidansım göstermektedir.
STRATTERA tedavisine bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunu inceleyen uygun ve iyi kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. STRATTERA kullanımı ile ilişkili cinsel fonksiyon bozukluğunun kesin riskini bilmek zordur, ancak hekimler bu olası yan etkileri rutin şekilde soruşturmalıdır.
Aşağıdaki istenmeyen etkiler, yetişkinlerdeki klinik çalışmalarda bildirilen yan etki ve laboratuvar araştırmalarına ve 6 yaş ve üzerindeki çocuklar/ergenler ve yetişkinlere ait pazarlama sonrası spontan raporlara dayanmaktadır.
Bu bölümde verilen istenmeyen etkiler, MedDRA sistem-organ sınıfına göre ve tahmini sıklık olarak verilmiştir. Çok yaygm (> 1/10); yaygm (> 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila < 1/100); seyrek (> 1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000), Pazarlama sonrası spontan vaka raporları (bilinmiyor - eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Metabolizma ve beslenme bozuklukları
İştah azalması
Çok yaygm:
Psikiyatrik bozukluklar
Çok yaygm:
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*:
Uykusuzluk2
Libido azalması, uyku bozukluğu Sabah erken uyanma
İntiharla ilişkili olaylar, agresyon, hostilite, emosyonel labilite**, psikoz (halüsinasyonlar dahil) **, ajitasyon**, depresyon, depresif ruh hali**, anksiyete, tikler**
Sinir sistemi bozuklukları
Yaygın:
Yaygın olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*:
Kardiyak bozukluklar
Yaygm:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*:
Vasküler bozukluklar
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*:
Gastrointestinal bozukluklar
Çok yaygm:
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Sersemlik, sinüs baş ağrısı, parastezi, tremor,
somnolans
Senkop, migren
Nöbet***, hipoestezi**, duygusal bozukluk,
Palpitasyonlar, taşikardi QT aralığı uzaması***
Sıcak basmaları Periferik soğukluk Reynaud fenomeni
Ağız kuruluğu, bulantı
Karın ağrısı1, konstipasyon, dispepsi, flatulans Kusma
Hepato-bilier bozukluklar
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*: Anormal/artmış karaciğer fonksiyon testleri, sarılık,
hepatit**, karaciğer hasarı, akut karaciğer yetmezliği, artmış kan bilirubini**
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Dermatit, hiperhidroz, döküntü Aleıj ik reaksiyonlar
Yaygm:
Yaygm olmayan:
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Disüri, üriner tutukluk, üriner retansiyon
Yaygm:
Üreme sistemi ve meme bozuklukları
Yaygm:
Dismenore, ejakülasyon gecikmesi, ejakülasyon bozukluğu, erektil disfonksiyon, menstrüasyon düzensizliği, anormal orgazm, prostatit, erkeklerde genital ağrı
Yaygm olmayan: Ejakülasyon kaybı
Pazarlama sonrası spontan vaka raporları*: Priapizm
Genel ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar
Yaygm: Yorgunluk, letarji, üşüme
Yaygm olmayan: Beklenmeyen terapötik cevap, gergin hissetme
Kan basıncında artış3, kalp atım hızında artış3 Kilo kaybı
1 Üst kann ağnsı, mide, kann ve epigastrik rahatsızlıklar da dahil.
Laboratuvar bulguları
Çok yaygın:
Yaygın:
2 Başlangıç ve orta dönem uykusuzluk dahil.
3 Ölçülen vital bulgulara dayalı kalp aüm hızı ve kan basıncı verileri
* Bu raporlar spontan olay raporlanndan elde edilmiştir ve sıklıklan kesin olarak belirlenememiştir.
** Bkz. bölüm 4.4 ** Bkz. bölüm 4.4 ve 4.5
Belirti ve semptomlar:
Pazarlama sonrasında, atomoksetinin ölümcül olmayan akut ve kronik doz aşımı bildirimleri olmuştur. Akut ve kronik doz aşımlarına eşlik eden en yaygm bildirilen semptomlar gastrointestinal semptomlar, somnolans, sersemlik hissi, tremor ve anormal davranıştır. Ayrıca hiperaktivite ve ajitasyon da rapor edilmiştir. Hafıf-orta derecede sempatik sistem aktivasyonu ile uyumlu belirti ve semptomlar da (ör. taşikardi, kan basıncında artış, midriyazis, ağız kuruluğu) gözlenmiştir ve prurit ve döküntü bildirimleri alınmıştır. Bu olayların çoğu hafıf-orta şiddette olmuştur. Atomoksetin ile ilgili bazı doz aşımı vakalarında, nöbetler ve çok seyrek olarak QT uzaması bildirilmiştir. Ayrıca, atomoksetinle birlikte en az bir diğer ilacın karıştırılarak alındığı ölümcül, akut doz aşımı raporları da bulunmaktadır.
Atomoksetinin doz aşımı ile ilgili klinik çalışma deneyimi sınırlıdır. Klinik çalışmalarda ölümcül doz aşımı görülmemiştir.
Tedavi:
Solunum yolu açık tutulmalıdır. Eğer hastaya ilacı aldıktan sonraki 1 saat içinde ulaşılabilirse emilimin sınırlandırılması amacıyla aktif kömür uygulaması faydalı olabilir. Uygun semptomatik ve destekleyici önlemlerin yanı sıra kardiyak ve yaşamsal belirtilerin izlenmesi önerilir. Hasta en az 6 saat boyunca gözlenmelidir. Atomoksetin proteinlere yüksek oranda bağlandığından doz aşımı tedavisinde diyalizin yararlı olması beklenmez.