XELODA 150 mg 60 lak tablet Klinik Özellikler
Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş.
[ 1 February 2013 ]
Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş.
[ 1 February 2013 ]
Meme kanseri
XELODA lokal ilerlemiş ya da metastatik meme kanseri olan hastaların tedavisinde, antrasiklin içeren sitotoksik tedavinin başarısız olmasından sonra ya da antrasiklin kullanımının kontrendike olduğu durumlarda taksanlar ile kombine olarak; taksan ve antrasiklin tedavisi almış hastalarda ise monoterapi olarak endikedir.
Kolon, kolorektal kanser
Erken evre opere edilmiş evre III, lenf nodu metastazı bulunan kolon kanserli hastaların adjuvant tedavisinde okzaliplatinle kombine olarak kullanımı endikedir.
Metastatik kolorektal kanserli hastaların tedavisinde endikedir.
Mide kanseri
Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde;
Standart doz
XELODA tabletleri yemekten sonraki 30 dakika içinde su ile yutulmalıdır.
Monoterapi
Kolon, kolorektal ve meme kanseri
Önerilen XELODA monoterapi dozu, 2 hafta boyunca günde iki kez uygulanan 1250 mg/m (sabah ve akşam; toplam 2500 mg/m günlük doza eşdeğer) ve bunu izleyen 7 günlük dinlenme dönemidir.
Kombinasyon tedavisi
Meme kanseri
Önerilen XELODA başlangıç dozu, 2 hafta süreyle günde iki kez 1250 mg/m ’dir ve bunu 7 günlük bir dinlenme dönemi izler; yanısıra her 3 haftada bir 1 saatlik intravenöz infüzyon şeklinde 75 mg/m2 dosetaksel verilir.
XELODA - dosetaksel kombinasyonu verilen hastalarda dosetaksel uygulamasından önce, dosetaksel uygulama bilgileri doğrultusunda premedikasyon uygulanmalıdır.
Kolon, kolorektal ve mide kanseri
Kombinasyon tedavisinde, önerilen XELODA başlangıç dozu, 2 hafta süreyle günde iki kez 800 ila 1000 mg/m ’ye düşürülmelidir ve bunu 7 günlük bir dinlenme dönemi izler veya devamlı uygulanacaksa günde iki kere 625 mg/m kullanılmalıdır (daha fazla bilgi için Klinik/Etkinlik çalışmaları bölümüne bakınız). Kombinasyon rejimine biyolojik ajanların dahil edilmesinin Xeloda’nın başlangıç dozuna hiçbir etkisi yoktur. Evre III kolon kanserli hastalar için adjuvan tedavi olarak toplam 6 ay kullanılması tavsiye edilir.
XELODA ve sisplatin veya oksaliplatin kombinasyonu alan hastalara sisplatin ve oksaliplatin uygulanmadan önce, sisplatin ve oksaliplatin ürün bilgisine göre yeterli hidratasyon ve kusmanın önlenmesini sağlamak için premedikasyon başlatılmalıdır.
XELODA dozu vücut yüzey alanına göre aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır. Aşağıdaki
2 2
tablolar, XELODA’nın ya 1250 mg/m ya da 1000 mg/m için standart ve azaltılmış doz hesaplamaları örneklerini gösterir (bkz. “Tedavi sırasında doz ayarlaması”).
2
Tablo 1 Vücut Yüzeyi Alanına Göre Standart ve Azaltılmış XELODA 1250 g/m Başlangıç Dozu Hesaplamaları
1250 mg/m2 Doz Düzeyi (günde 2 kez) | |||||
Tam Doz 1250 mg/m2 | Her uygulama için alınacak 150 mg tablet ve/veya 500 mg tablet sayısı (her uygulama sabah ya da akşam verilir) | Azaltılmış doz (%75) 950 mg/m2 | Azaltılmış doz (%50) 625 mg/m2 | ||
Vücut Yüzey Alanı (m2) | Her uygulamada alınacak doz (mg) | 150 mg | 500 mg | Her uygulamada alınacak doz (mg) | Her uygulamada alınacak doz (mg) |
< 1.26 | 1500 | - | 3 | 1150 | 800 |
1.27 - 1.38 | 1650 | 1 | 3 | 1300 | 800 |
1.39 - 1.52 | 1800 | 2 | 3 | 1450 | 950 |
1.53 - 1.66 | 2000 | - | 4 | 1500 | 1000 |
1.67 - 1.78 | 2150 | 1 | 4 | 1650 | 1000 |
1.79 - 1.92 | 2300 | 2 | 4 | 1800 | 1150 |
1.93 - 2.06 | 2500 | - | 5 | 1950 | 1300 |
2.07 - 2.18 | 2650 | 1 | 5 | 2000 | 1300 |
>2.19 | 2800 | 2 | 5 | 2150 | 1450 |
2
Tablo 2 Vücut Yüzeyi Alanına Göre Standart ve Azaltılmış XELODA 1000 g/m Başlangıç Dozu Hesaplamaları
1000 mg/m2 Doz Düzeyi (günde 2 kez) | |||||
Tam Doz 1000 mg/m2 | Her uygulama için alınacak 150 mg tablet ve/veya 500 mg tablet sayısı (her uygulama sabah ya da akşam verilir) | Azaltılmış doz (%75) 750 mg/m2 | Azaltılmış doz (%50) 500 mg/m2 | ||
Vücut Yüzey Alanı (m2) | Her uygulamada alınacak doz (mg) | 150 mg | 500 mg | Her uygulamada alınacak doz (mg) | Her uygulamada alınacak doz (mg) |
< 1.26 | 1150 | 1 | 2 | 800 | 600 |
1.27 - 1.38 | 1300 | 2 | 2 | 1000 | 600 |
1.39 - 1.52 | 1450 | 3 | 2 | 1100 | 750 |
1.53 - 1.66 | 1600 | 4 | 2 | 1200 | 800 |
1.67 - 1.78 | 1750 | 5 | 2 | 1300 | 800 |
1.79 - 1.92 | 1800 | 2 | 3 | 1400 | 900 |
1.93 - 2.06 | 2000 | - | 4 | 1500 | 1000 |
2.07 - 2.18 | 2150 | 1 | 4 | 1600 | 1050 |
>2.19 | 2300 | 2 | 4 | 1750 | 1100 |
Tedavi sırasında doz uyarlamaları
Genel
XELODA uygulanmasına bağlı toksisite semptomatik tedavi ve/veya doz modifikasyonu (tedavinin kesilmesi ya da doz uyarlanması olarak) ile yönetilebilir. Doz bir kez azaltılırsa, daha sonra artırılmamalıdır.
Tedavi eden doktor tarafından, bu toksisitelerin ciddileşmediği veya hayatı tehdit edici olmadığı kararına varılırsa, tedaviye doz azaltılmadan veya kesilmeden aynı dozda devam edilebilir.
1.derece olaylarda doz modifikasyonları önerilmemektedir. Eğer 2 veya 3.derece advers etki oluşursa XELODA tedavisi durdurulmalıdır. Eğer advers etki çözülürse veya yoğunluğu 1.dereceye gerilerse, XELODA tedavisi tam doz ile veya aşağıda verilen bilgilere göre yeniden başlayabilir (Tablo 3). Eğer 4.derece advers etki oluşursa, tedavi kesilmeli veya olay çözülene veya 1.dereceye gerileyene kadar durdurulmalıdır; tedavi daha sonra orijinal dozun %50’si ile yeniden başlayabilir. XELODA tedavisi gören hastalar, orta veya ağır şiddette toksisite görüldüğünde, tedavinin durdurulması gerekliliği konusunda bilgilendirilmelidir.
Toksisite nedeniyle alınamayan XELODA dozları yeniden verilmemelidir.
Hematoloji: Başlangıç dönemindeki nötrofil sayımları <1.5 x 109/L ve/veya trombosit sayımları < 100 x 109/L olan hastalar, XELODA ile tedavi edilmemelidir. Eğer tedavi siklusu sırasında, 3 veya 4.derece hematolojik toksisiteye işaret eden beklenmeyen bir laboratuvar sonucu elde edilirse XELODA tedavisi kesilmelidir.
XELODA’ya bağlı toksisite sonrasında önerilen doz uyarlamaları aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Tablo 3 XELODA Doz Azaltımı Şeması
Toksisite, NCIC Derecesi* | Bir tedavi siklusunda doz değişimleri | Bir sonraki siklus için doz uyarlaması (başlangıç dozunun %’si) |
1. derece | Aynı dozda devam edilir | Aynı dozda devam edilir |
2. derece | ||
-1. ortaya çıkış | 0-1. dereceye gerileyinceye kadar tedaviye ara verilir | %100 |
-2. ortaya çıkış | %75 | |
-3. ortaya çıkış | %50 | |
-4. ortaya çıkış | Tedavi tamamen sonlandırılır | Uygulanabilir değil |
3. derece | ||
-1. ortaya çıkış | 0-1. dereceye gerileyinceye kadar tedaviye ara verilir | %75 |
-2. ortaya çıkış | %50 | |
-3. ortaya çıkış | Tedavi tamamen sonlandırılır | Uygulanabilir değil |
4. derece -1. ortaya çıkış | Tamamen sonlandırılır ya da Eğer hastanın iyiliği için tedavisinin sürdürülmesi gerekiyor ise toksisite 0-1. | %50 |
-2. ortaya çıkış | Tamamen sonlandırılır | Uygulanabilir değil |
*El-ayak sendromu ve hiperbilirubinemi (bkz. bölüm 4.4.) için Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü Klinik Çalışma Grubu (KUKE KÇG) Ortak Toksisite Kriterleri (versiyon 1) veya Kanser Tedavisi Geliştirme Programı’nın Yan Etkiler İçin Genel Terminoloji Kriterleri (YEGTK), ABD Ulusal Kanser Enstitüsü, Versiyon 3 kullanılmıştır (bkz. bölüm 4.4.)
Genel Kombinasyon Terapisi
XELODA, diğer tedaviler ile kombine olarak kullanıldığında toksisiteler için doz modifikasyonları yukarıdaki Tablo 3’e ve diğer ajanlar için uygun reçete bilgilerine göre yapılmalıdır.
Tedavi siklusunun başlangıcında, eğer XELODA veya diğer ajan(lar) tedavilerinden herhangi birinin ertelenmesi endikasyonu varsa, her iki ilaca da yeniden başlama şartları sağlanıncaya kadar, bütün ajanların kullanımı ertelenmelidir.
Tedavi siklusu sırasında, tedavi eden doktor tarafından, bu toksisitelerin XELODA’ya bağlı olmadığına karar verilirse, XELODA’ya devam edilmelidir ve diğer ajanların dozları uygun reçete bilgisine göre ayarlanmalıdır.
Eğer diğer ajanlar kalıcı olarak bırakılacaksa, XELODA için yeniden tedaviye başlama gereklilikleri karşılandığında, XELODA tedavisine devam edilebilir.
Bu tavsiye tüm endikasyonlar ve tüm özel popülasyonlar için geçerlidir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Karaciğer metastazları nedeniyle karaciğer yetmezliği olan hastalar:
Karaciğer metastazları nedeniyle hafif ve orta düzeyde karaciğer yetersizliği olan hastalarda başlangıç dozu uyarlaması gerekmemektedir. Ancak bu hastalar, dikkatli bir şekilde gözlenmelidir (bkz. bölüm 5.2. ve 4.8.). Ağır karaciğer yetersizliği bulunan hastalarda çalışma yapılmamıştır.
Böbrek yetmezliği:
Başlangıç döneminde orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 30-50 mL/dk [Cockroft ve Gault]), başlangıç dozunun (1250 mg/m ) %25 azaltılması önerilir. Hafif derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (başlangıç döneminde kreatinin klerensi 51-80 mL/dk), başlangıç dozunda ayarlama yapılması önerilmemektedir.
Eğer hastada tedavi sırasında 2, 3 veya 4. derece istenmeyen olay ortaya çıkarsa, tedavinin derhal durdurulması, hastanın dikkatle gözlenmesi ve daha sonrasında ise, yukarıdaki tablo 3’de özetlendiği şekilde doz ayarlaması yapılması önerilir (bkz. bölüm 5.2.). Eğer tedavi sırasında, hesaplanan kreatin klerensi 30 ml/dk’nın altına düşerse, XELODA’ya devam edilmemelidir. Orta derecede böbrek yetmezliğine yönelik bu doz ayarlama önerileri hem monoterapi hem de kombinasyon şeklinde kullanım için geçerlidir. Doz hesaplamaları için Tablo 1 ve 2’ye bakınız.
Pediyatrik popülasyon:
XELODA’nın çocuklardaki etkinlik ve güvenilirliği incelenmemiştir.
XELODA monoterapisi için başlangıç dozunun ayarlanması gerekmez. Ancak tedaviye bağlı ağır 3 veya 4. derece advers olaylar, 80 yaş ve üzerindeki hastalarda, daha genç hastalara kıyasla daha sık olmuştur.
XELODA diğer ajanlarla kombinasyon halinde kullanıldığında, 3 ve 4. derece advers ilaç reaksiyonları (AİRları) ve ilacın bırakılmasına sebep olan AİR’ları yaşlı hastalarda (>65) genç hastalardan daha fazla yaşanmıştır. Yaşlı hastaların dikkatle izlenmesi önerilir.
Dosetaksel ile kombinasyonda: 60 yaş ve üzerindeki hastalarda, tedaviye bağlı 3 veya 4.
derece advers olaylar ve tedaviye bağlı ciddi advers olayların insidansında artış gözlenmiştir. XELODA - dosetaksel kombinasyonu ile tedavi edilen 60 yaş ve üzerindeki hastalar için, XELODA başlangıç dozunun %25 azaltılması (günde iki kez 950 mg/m ) önerilir. Doz hesaplamaları için Tablo 2’ye bakınız.
XELODA, kapesitabin ya da yardımcı maddelerin herhangi birisine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.
XELODA, floropirimidin tedavisine karşı ağır ve beklenmeyen reaksiyon öyküsü olan hastalarda veya florourasile karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.
Diğer floroprimidinler gibi XELODA, dihidropirimidin dehidrojenaz (DPD) eksikliği olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.
XELODA gebelik ve laktasyonda, ağır lökopenisi, nötropenisi veya trombositopenisi olan hastalarda, ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir.
XELODA, sorivudin veya kimyasal olarak ilişkili analogları (örn., brivudin gibi) ile birlikte eşzamanlı olarak kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.5.).
XELODA ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 30 mL/dk’nın altında) kontrendikedir.
Doz limitleyici toksisiteler:
Diyare, karın ağrısı, mide bulantısı, stomatit ve el-ayak sendromunu (el-ayak deri reaksiyonları, Palmar-plantar eritrodisestezi sendromu) içerir.
Özel kullanım uyarıları
Diyare:
XELODA, bazen şiddetli olabilen diyareye yol açabilir. Şiddetli diyare hastaları dikkatle izlenmeli ve su kaybetmeleri halinde sıvı ve elektrolit replasmanı yapılmalıdır. Tıbbi açıdan uygun şekilde ve olabildiğince erken, standart diyare önleyici tedavilere (örn., loperamid) başlanmalıdır. KUKE KÇG (Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü Klinik Çalışma Grubu) 2. derece diyare, dışkının 4-6 dışkı/gün veya gece artması, 3. derece diyare, dışkının 7-9 dışkı/gün veya gece artması veya tutulamaması ve emilememesi olarak tanımlanabilir.
4. derece diyare, dışkı/günün >10 artması veya parlak kanlı diyaredir veya parenteral destek ihtiyacı duyulmasıdır. Gerektiğinde doz azaltılması yapılmalıdır (bkz. bölüm 4.2.).
Dehidratasyon:
Dehidratasyon başladığı anda önlenmeli ya da düzeltilmelidir. Anoreksi, asteni, bulantı, kusma ya da diyaresi olan hastalar hızla dehidrate olabilirler. 2. derece (ya da daha yüksek) dehidratasyon ortaya çıktığında, XELODA tedavisine derhal ara verilmeli ve dehidratasyon düzeltilmelidir. Hasta rehidrate edilinceye ve herhangi bir aktive edici neden düzeltilinceye ya da kontrol altına alınıncaya değin, tedaviye yeniden başlanmamalıdır. Gerektiğinde aktive edici istenmeyen olaya yönelik, uygulanan doz modifikasyonları uygulamalıdır (bkz.
bölüm 4.2.).
Önlemleri
XELODA ile gözlenen kardiyotoksisite spektrumu, diğer floropirimidinlerin kardiyotoksisite spektrumuna benzerdir. Bunlar arasında miyokardiyal enfarktüs, angina, disritmiler, kardiyojenik şok, ani ölümler, ve elektrokardiyografik değişimler yer alır. Bu advers olaylar önceden koroner arter hastalığı hikayesi bulunan hastalarda daha yaygın olabilir. XELODA alan hastalarda kardiyak aritmiler, anjina pektoris, miyokard infarktüsü, kalbin durması, kalp yetmezliği bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8.).
Hipo veya hiperkalsemi:
XELODA tedavisi sırasında hipo veya hiperkalsemi bildirilmiştir. Önceden hipo veya hiperkalsemisi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.8).
Santral veya periferik sinir sistemi hastalıkları:
Santral veya periferik sinir sistemi hastalığı (beyin metastazı, nöropati) olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.8.).
Diabetes mellitus veya elektrolit dengesizliği:
XELODA tedavisi sırasında kötüleşebileceklerinden Diabetes mellitus veya elektrolit dengesizliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
5-FU ile ilgili beklenmedik şiddetli toksisite (örn. stomatit, diyare, nötropeni ve nörotoksisite) nadiren dihidropirimidin dehidrojenaz (DPD) aktivitesinin eksikliğine bağlanmıştır. Bu nedenle, azalan DPD düzeyleri ile 5-FU’nun artan ve potansiyel olarak ölümcül toksik etkileri arasındaki bağlantı göz ardı edilemez.
XELODA, kütanöz bir toksisite olan el-ayak sendromunu (palmar-plantar eritrodisestezi veya kemoterapiyle indüklenen akral eritem) yol açabilir. Metastatik koşullarda XELODA monoterapisi gören hastalarda, başlangıca kadar geçen medyan süre 79 gün (aralık: 11-360 gün) ve reaksiyon şiddeti 1-3. derece arasında olmuştur. 1. derece el ve ayak sendromu, el ve/veya ayaklarda uyuşmalar, dezestezi/parestezi, karıncalanma, ağrısız şişmeler ya da eritem ve/veya bu organlarda hastanın normal aktivitelerini bozmayan bir rahatsızlık hissidir. 2. derece el ve ayak sendromu, el ve/veya ayaklarda ağrılı eritem ve şişmeler ve/veya hastanın günlük yaşam aktivitelerini etkileyen bir rahatsızlık hissidir. 3. derece el ve ayak sendromu, el ve/veya ayaklarda nemli deskuamasyon, ülserasyon, bül oluşumu ve şiddetli ağrı ya da hastanın çalışamamasına veya günlük yaşam aktivitelerini yerine getirememesine yol açan şiddetli bir rahatsızlık hissidir. 2 ya da 3. derece el ve ayak sendromu ortaya çıktığında, bu durum iyileşinceye ya da 1 . dereceye gerileyinceye kadar, XELODA tedavisine ara verilmelidir. 3. derece el ve ayak sendromu sonrasında, izleyen XELODA dozları azaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.2.). XELODA ve sisplatin kombine olarak kullanıldığında, B6 vitaminin (piridoksin) kullanımı, sisplatinin etkinliğini azalttığı yönünde yayınlanan raporlar doğrultusunda, el ve ayak sendromunun semptomatik veya sekonder profilaktik tedavisinde tavsiye edilmez.
Karaciğer yetmezliği:
XELODA’nın karaciğer yetmezliği olan hastalarda etkinlik ve güvenlilik çalışmasının olmamasından dolayı, metastaz bulunup bulunmamasından bağımsız olarak düşük veya orta derecede karaciğer bozukluğu olan hastalarda XELODA kullanımı dikkatlice izlenmelidir.
XELODA hiperbilirubinemiye neden olabilir. Bilirubinde tedaviyle ilgili >3.0xnormal üst sınır artış veya karaciğer aminotransferazında (ALT, AST) tedaviyle ilgili >2.5xnormal üst sınır artış olursa XELODA uygulamasına ara verilmelidir. Bilirubin <3.0xnormal üst sınır düzeyine veya karaciğer aminotransferazı <2.5xnormal üst sınır düzeyine düşerse tedaviye kaldığı yerden devam edilebilir. XELODA ve dosetaksel kombinasyon kullanımı için dozaj ve uygulama metodu bölümüne bakınız.
Böbrek yetmezliği:
Orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatin klerensi 30-50 ml/dk), genel popülasyon ile karşılaştırıldığında 3 veya 4. derece yan etkiler daha çok meydana gelir (bkz. bölüm 4.2. ve 4.3.).
Bu tıbbi ürün yardımcı madde olarak anhidröz laktoz içerdiği için, galaktoz intoleransı, Lap-laktoz eksikliği, glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu ile ilgili kalıtımsal problemleri olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdır.
Kumarin antikoagülanlar:
Varfarin ve fenprokumon gibi kumarin türevi antikoagülanlar ile eş zamanlı olarak XELODA alan hastalarda koagülasyon parametrelerinde bozulmalar ve/veya kanama bildirilmiştir. Bu olaylar XELODA tedavisinin başlatılmasını izleyen birkaç gün içerisinde ve birkaç aya kadar; az sayıda olguda ise, XELODA kesildikten sonraki bir ay içerisinde ortaya çıkmıştır. Bir klinik farmakokinetik etkileşim çalışmasında, tek doz 20 mg varfarinden sonra, XELODA tedavisi S-varfarinin EAA değerini %57 artırmış ve INR değeri de %91 artmıştır. Bu sonuçlar, muhtemelen sitokrom P450 2C9 izoenzim sisteminin kapesitabin tarafından inhibisyonuna bağlı bir etkileşimin varlığını düşündürmektedir.
XELODA ile eş zamanlı olarak kumarin türevi antikoagülan alan hastalar, koagülasyon parametrelerindeki (Protrombin ya da INR) bozulmalar yönüyle düzenli olarak izlenmeli ve antikoagülan dozu bu doğrultuda uyarlanmalıdır.
Sitokrom P-450 2C9 substratları:
Sitokrom P450 2C9 izoenzimi tarafından metabolize edildiği bilinen diğer ilaçlar ile kapesitabin arasında ilaç-ilaç etkileşim çalışması yürütülmemiştir. XELODA bu tür ilaçlarla birlikte uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
Fenitoin:
XELODA ile fenitoinin birlikte kullanımı sırasında, plazma fenitoin konsantrasyonu yükselmeleri bildirilmiştir. Fenitoin ile ilaç-ilaç etkileşim çalışması yürütülmemiştir ancak etkileşim mekanizmasının CYP2C9 izoenzim sisteminin kapesitabin ile inhibisyonu olduğu tahmin edilmektedir (Bkz. Kumarin antikoagülanlar). XELODA ile eş zamanlı olarak fenitoin alan hastalar, yüksek fenitoin plazma konsantrasyonları yönünden düzenli olarak izlenmelidir.
İlaç gıda etkileşimi:
Bütün klinik araştırmalarda, hastalar XELODA’yı yemekten 30 dakika sonra almıştır.
Bilinen güvenlilik ve etkinlik verileri besinlerle birlikte uygulama ile edinilen veriler olduğu için, XELODA’nın besinlerle birlikte alınması önerilmektedir.
Antasit:
Kanser hastalarında aluminyum hidroksit ve magnezyum hidroksit içeren bir antiasidin, XELODA farmakokinetiği üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Kapesitabin ve bir metabolitinin (5’-DFCR) plazma konsantrasyonlarında küçük bir artış söz konusudur; 3
majör metabolit (5’-DFUR, 5-FU ve FBAL) üzerinde ise herhangi bir etki bulunmamaktadır.
Lökovorin (LV) (folinik asit):
Kanser hastalarında lökovorinin XELODA’nın farmakokinetiği üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Lökovorinin, kapesitabin ve metabolitlerinin farmakokinetiği üzerinde etkisi yoktur. Bununla birlikte, lökovorinin XELODA’nın farmakodinamiği üzerine etkisi vardır ve lökovorin tarafından toksisitesi artabilir.
Sorivudin ve analogları:
Literatürde sorivudin ve 5-FU arasında, dihidropirimidin dehidrojenazın sorivudin tarafından inhibisyonundan kaynaklanan, klinik olarak anlamlı bir ilaç-ilaç etkileşimi tanımlanmıştır. Floropirimidin toksisitesinde artışa yol açan bu etkileşim, fatal potansiyel taşır. Bu nedenle XELODA, sorivudin ya da kimyasal yönden ilişkili olduğu brivudin gibi analogları ile birlikte aynı zamanda verilmemelidir (bkz. bölüm 4.3). Sorivudin ya da kimyasal yönden ilişkili olduğu brivudin gibi analoglarıyla tedavinin bitimi ile XELODA tedavisinin başlangıcı arasında en az 4 haftalık bir bekleme periyodu olmalıdır.
Okzaliplatin:
Bevasizumab ile birlikte veya bevasizumab olmaksızın, kapesitabin ve okzaliplatin kombinasyonu uygulandığında kapesitabin veya metabolitlerine, serbest platin veya toplam platine maruziyette klinik olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır.
Bevasizumab:
Bevasizumabın, kapesitabin veya metabolitlerinin farmakokinetiği üzerine klinik olarak anlamlı bir etkisi bulunmamaktadır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon
Pediyatrik popülasyona ilişkin hiçbir etkileşim çalışması yürütülmemiştir.
Geriyatrik popülasyon
XELODA monoterapisi gören 60 - 79 yaş arası metastatik kolorektal kanser hastalarında gastrointestinal toksisitenin görülme oranı genel popülasyonda görülen ile benzer olmuştur.
80 yaş ve üzeri hastalarda ise, diyare, mide bulantısı ve kusma gibi geri dönüşümlü 3 veya
4. derece gastrointestinal advers olay oranı daha yüksektir (bkz. bölüm 4.2.). XELODA diğer ajanlarla kombinasyon halinde kullanıldığında, 3 ve 4. derece advers ilaç reaksiyonları (AİRları) ve ilacın bırakılmasına sebep olan AİR’ları yaşlı hastalarda (>65) genç hastalardan daha fazla yaşanmıştır. XELODA artı dosetaksel kombinasyon tedavisi gören 60 yaş ve üzeri hastaların güvenlilik verilerinin analizi; tedaviyle ilgili 3 ve 4. derece advers olayların, tedaviyle ilgili ciddi advers olayların ve advers olaylar nedeniyle tedaviden erken çekilmelerin görülme oranında 60 yaş altı hastalara kıyasla bir artış göstermiştir.
Böbrek yetmezliği:
Hekimler, böbrek fonksiyonu bozuk hastalara XELODA uygulandığında dikkatli olmalıdır.
5-FU ile görüldüğü gibi, tedaviyle ilgili 3 veya 4. derece advers olayların görülme oranı orta şiddette böbrek yetmezliği bulunan hastalarda daha yüksek bulunmuştur (kreatinin klerensi: 30-50 mL/dk.) (bkz. bölüm 4.2.).
Karaciğer yetmezliği:
XELODA’nın gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı etkileri bulunmaktadır.
XELODA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (kontrasepsiyon)
Doğurgan kadınlar XELODA tedavisi sırasında gebelikten kaçınmalarının gereği konusunda uyarılmalıdırlar.
Gebelik dönemi
XELODA uygulanan gebelerle yapılmış herhangi bir çalışma yoktur, ancak XELODA’nın farmakolojik ve toksikolojik özelliklerine dayanarak, gebe kadınlara uygulandığı takdirde fetusa zararlı olabileceği tahmin edilmektedir. Hayvanlarda yürütülen üreme toksisitesi çalışmalarında, kapesitabin uygulaması embriyoletalite ve teratojenisiteye neden olmuştur.
Bu bulgular, floropirimidin türevlerinin beklenen etkilerindendir. Kapesitabin potansiyel insan teratojeni olarak değerlendirilmelidir. XELODA gebelik süresince kullanılmamalıdır.
XELODA gebelik süresince kullanılırsa veya hasta ilacı kullanırken hamile kalırsa, hasta fetusa yönelik potansiyel tehlikeden haberdar edilmelidir.
Laktasyon dönemi
a.Güvenlilikprofilinin özeti
XELODA’nın genel güvenlilik profili, monoterapi şeklinde XELODA tedavisi alan veya çok sayıda endikasyon için farklı kemoterapi rejimleriyle kombinasyon şeklinde XELODA alan 3000’den fazla hastadan elde edilen verilere dayanmaktadır. Metastatik meme kanseri, metastatik kolorektal kanser ve adjuvan kolon kanseri olan popülasyonlarda XELODA monoterapisinin güvenlilik profilleri benzerdir. Çalışma tasarımları ve önemli etkinlik bulguları dahil, önemli çalışmaların detayları için bölüm 5.1’e bakınız.
En yaygın bildirilen ve/veya klinik açıdan önemli tedaviyle ilişkili advers ilaç reaksiyonları (AİR’ler); gastrointestinal hastalıklar (özellikle ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı, stomatit), el ve ayak sendromu (palmar-plantar eritrodisestezi), yorgunluk, asteni, anoreksi, kardiyotoksisite, daha önce kısıtlı böbrek fonksiyonu olanlarda böbrek disfonksiyonunun artması ve tromboz/emboli olmuştur.
b. Advers reaksiyonların tablo şeklinde özeti
Araştırmacı tarafından, XELODA uygulaması ile muhtemelen, olasılıkla veya uzaktan ilişkili kabul edilen ADR’ler, tek ajan olarak verilen XELODA için Tablo 4’te ve çok sayıda endikasyonda farklı kemoterapi rejimleriyle kombinasyon halinde verilen XELODA için Tablo 5’te sunulmaktadır. ADR’leri sıklıklarına göre sıralamak için aşağıdaki başlıklar kullanılmıştır: çok yaygın (> 1/10), yaygın (> 1/100, < 1/10) ve yaygın olmayan (> 1/1,000, < 1/100). Her sıklık grubunda, ADR’ler azalan önem sırasında sunulmaktadır.
XELODA Monoterapisi:
Tablo 4’te; 1900’den fazla hastayı içeren üç önemli çalışmadan (çalışma M66001, SO14695 ve SO14796) sağlanan güvenlilik verilerinin toplu bir analizine dayalı olarak, XELODA monoterapisinin kullanımı ile ilişkili ADR’ler listelenmektedir. ADR’ler, toplu analizden sağlanan genel insidansa göre uygun sıklık grubuna eklenmiştir.
Tablo 4 XELODA monoterapisi ile tedavi edilen hastalarda bildirilen ilişkili ADR’lerin özeti
Vücut Sistemi | Çok Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Olmayan Şiddetli ve/veya Yaşamı tehdit eden (derece 3-4) veya tıbbi olarak önemli kabul edilenler |
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar | Herpes virüsü enfeksiyonu, Nazofarenjit, Alt solunum yolu enfeksiyonu | Sepsis, İdrar yolu enfeksiyonu, Selülit, Tonsilit, Farenjit, Oral kandidiyaz, Grip, Gastroenterit, Mantar enfeksiyonu, Enfeksiyon, Diş apseleri | |
Benign, malign ve belirlenememiş neoplazm | Lipom | ||
Kan ve lenf sistemi hastalıkları | Nötropeni, Anemi | Febril nötropeni, Pansitopeni, Granülositopeni, Trombositopeni, Lökopeni, Hemolitik anemi, Uluslararası Normalize Oranda (INR) artış/Protrombin zamanında uzama | |
Bağışıklık sistemi hastalıkları | Aşırı duyarlılık | ||
Metabolizma ve beslenme hastalıkları | Anoreksi | Dehidrasyon, İştah kaybı, Kilo kaybı | Diyabet, Hipokalemi, İştah bozukluğu, Malnütrisyon, Hipertrigliseridemi |
Psikiyatrik hastalıklar | Uykusuzluk, Depresyon | Konfüzyonel durum, Panik atak, Deprese duygudurum, Libido azalması | |
Sinir sistemi hastalıkları | Baş ağrısı, Letarji Baş dönmesi, Parestezi Tat alma duyusunda değişiklik | Afazi, Bellek bozukluğu, Ataksi, Senkop, Denge bozukluğu, Duysal bozukluk, Periferik nöropati | |
Göz hastalıkları | Lakrimasyonda artış, Konjonktivit, Göz iritasyonu | Görme keskinliğinde azalma, Çift görme | |
Kulak ve iç kulak hastalıkları | Vertigo, Kulak ağrısı |
Vücut Sistemi | Çok Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Olmayan Şiddetli ve/veya Yaşamı tehdit eden (derece 3-4) veya tıbbi olarak önemli kabul edilenler |
Kalp hastalıkları | Kararsız angina, Angina pektoris, Miyokard iskemisi, Atriyel fibrilasyon, Aritmi, Taşikardi, Sinüs taşikardisi, Çarpıntılar | ||
Vasküler hastalıklar | Tromboflebit | Derin ven trombozu, Hipertansiyon, Peteşi, Hipotansiyon, Sıcak basması, Periferik soğukluk | |
Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar | Dispne, Epistaksis, Öksürük, Rinore | Pulmoner emboli, Pnömotoraks, Hemoptiz, Astım, Efor dispnesi | |
Gastrointestinal hastalıklar | İshal, Kusma, Bulantı, Stomatit, Karın ağrısı | Gastrointestinal kanama, Kabızlık, Üst karın ağrısı, Dispepsi, Gaz, Ağız kuruluğu | Barsak tıkanıklığı, Asit, Enterit, Gastrit, Disfaji, Alt karın ağrısı, Özofajit, Karında rahatsızlık, Gastroözofageal reflü hastalığı, Kolit, Dışkıda kan |
Hepato-biliyer hastalıklar | Hiperbilirubinemi, Karaciğer fonksiyon testi anormallikleri | Sarılık | |
Deri ve deri altı dokusu hastalıkları | Palmar-plantar eritrodisestezi sendromu | Döküntü, Alopesi, Eritem, Deride kuruluk, Kaşıntı, Deride aşırı pigmentasyon, Maküler döküntü, Deri deskuamasyonu, Dermatit, Pigmentasyon hastalığı, Tırnak bozukluğu | Deri ülseri, Döküntü, Ürtiker, Işığa duyarlılık reaksiyonu, Palmar eritem, Yüzde şişme, Purpura |
Vücut Sistemi | Çok Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Olmayan Şiddetli ve/veya Yaşamı tehdit eden (derece 3-4) veya tıbbi olarak önemli kabul edilenler |
Kas iskelet ve bağ doku hastalıkları | Ekstremitede ağrı, Sırt ağrısı, Artralji | Eklemlerde şişme, Kemik ağrısı, Yüz ağrısı, Kas iskelet sertliği, Kas zayıflığı | |
Böbrek ve idrar hastalıkları | Hidronefroz, İdrar kaçırma, Hematüri, Noktüri, Kan kreatinin düzeyinde artış | ||
Üreme sistemi ve meme hastalıkları | - | - | Vajinal kanama |
Genel hastalıklar ve uygulama bölgesi rahatsızlıkları | Yorgunluk, Asteni | Pireksi, Letarji, Periferik ödem, Kırıklık, Göğüs ağrısı | Ödem, Üşüme, Grip benzeri hastalık, Rigor, Vücut sıcaklığında artış |
Yaralanma, zehirlenme ve prosedürle ilişkili komplikasyonlar | Blister, Doz aşımı |
Kombinasyon tedavisinde XELODA:
Tablo 5’te; 3000’den fazla hastadan elde edilen güvenlilik verilerine dayalı olarak, XELODA’nın çok sayıda endikasyonda farklı kemoterapi rejimleri ile kombinasyon halinde kullanılmasıyla ilişkili ADR’ler listelenmektedir. ADR’ler, majör klinik çalışmalardan herhangi birinde görülen en yüksek insidansa göre uygun sıklık grubuna (Çok yaygın veya Yaygın) eklenmiştir ve yalnızca, XELODA monoterapisinde görülenlere
ek olarak meydana gelmeleri veya XELODA monoterapisine kıyasla
daha yüksek sıklık grubunda görülmeleri durumunda eklenmiştir (bkz. Tablo 4). Kombinasyon tedavisinde XELODA için bildirilen yaygın olmayan ADR’ler, XELODA monoterapisi için bildirilen veya kombinasyon ajanıyla monoterapi için bildirilen ADR’lerle tutarlıdır (literatürde ve/veya ilgili kısa ürün bilgilerinde).
ADR’lerden bazıları, kombinasyon ajanıyla yaygın görülen reaksiyonlardır (örn. dosetaksel veya oksaliplatin ile periferik duysal nöropati, bevasizumab ile görülen hipertansiyon); bununla birlikte, XELODA tedavisiyle alevlenme olduğu göz ardı edilemez.
Tablo 5 Kombinasyon tedavisinde XELODA ile tedavi edilen hastalarda bildirilen, XELODA monoterapisiyle görülenlere
ek olarak veya XELODA monoterapisine
kıyasla | i ADR’lerin özeti | |
Vücut Sistemi | Çok Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Tüm dereceler |
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar | Herpes zoster, İdrar yolu enfeksiyonu, Oral kandidiyaz, Üst solunum yolu enfeksiyonu, Rinit, Grip, +Enfeksiyon, Oral herpes | |
Kan ve lenf sistemi hastalıkları | +Nötropeni, +Lökopeni, +Anemi, +Nötropenik ateş, Trombositopeni | Kemik iliği depresyonu, +Febril Nötropeni |
Bağışıklık sistemi hastalıkları | - | Aşırı duyarlılık |
Metabolizma ve beslenme hastalıkları | İştah azalması | Hipokalemi, Hiponatremi, Hipomagnezemi, Hipokalsemi, Hiperglisemi |
Psikiyatrik hastalıklar | - | Uyku bozukluğu, Anksiyete |
Sinir sistemi hastalıkları | Tat alma bozukluğu, Parestezi ve disestezi, Periferik nöropati, Periferik duysal nöropati, Tat alma duyusunda değişiklik, Baş ağrısı | Nörotoksisite, Tremor, Nevralji, Aşırı duyarlılık reaksiyonu, Hipoestezi |
Göz hastalıkları | Lakrimasyonda artış | Görme bozuklukları, Göz kuruluğu, Göz ağrısı, Görme kaybı, Bulanık görme |
Kulak ve iç kulak hastalıkları | - | Kulak çınlaması, Hipoakuzi |
Kalp hastalıkları | - | Atriyel fibrilasyon, Kardiyak iskemi /enfarktüs |
Vasküler hastalıklar | Alt ekstremitede ödem, Hipertansiyon, +Emboli ve tromboz | Kızarma, Hipotansiyon, Hipertansif kriz, Sıcak basması, Flebit |
Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar | Boğaz ağrısı, Farenks disestezisi | Hıçkırık, Farengolarengeal ağrı, Ses kısıklığı |
Gastrointestinal hastalıklar | Kabızlık, Dispepsi | Üst gastrointestinal kanama, Ağız ülserleri, Gastrit, Karında şişkinlik, Gastroözofageal reflü hastalığı, Oral ağrı, Disfaji, Rektal kanama, Alt karın |
Vücut Sistemi | Çok Yaygın Tüm dereceler | Yaygın Tüm dereceler |
ağrısı, Oral disestezi, Oral parestezi, Oral hipoestezi, Karında rahatsızlık | ||
Hepato-biliyer hastalıklar | - | Anormal karaciğer fonksiyonu |
Deri ve deri altı dokusu hastalıkları | Alopesi, Tırnak bozukluğu | Hiperhidroz, Eritematöz döküntü, Ürtiker, Gece terlemeleri |
Kas iskelet ve bağ doku hastalıkları | Miyalji, Artralji, Ekstremitede ağrı | Çene ağrısı, Kas spazmları, Çene kilitlenmesi, Kas zayıflığı |
Böbrek ve idrar hastalıkları | Hematüri, Proteinüri, Renal kreatinin klirensinde azalma, Dizüri | |
Genel hastalıklar ve uygulama bölgesi rahatsızlıkları | Pireksi, Güçsüzlük, +Letarji, Sıcaklık intoleransı | Mukozal enflamasyon, Bacak ağrısı, Ağrı, Üşüme, Göğüs ağrısı, Grip benzeri hastalık, +Ateş, İnfüzyonla ilişkili reaksiyon, Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu, İnfüzyon bölgesinde ağrı, Enjeksiyon bölgesinde ağrı |
Yaralanma, zehirlenme ve prosedürle ilişkili komplikasyonlar | Berelenme |
+ Her terim için sıklık sayımında, tüm derecelerden ADR’ler temel alınmıştır. “+” ile işaretlenen terimler için sıklık sayımında derece 3-4 ADR’ler temel alınmıştır. ADR’ler, majör kombinasyon çalışmalarının herhangi birinde görülen en yüksek insidansa göre eklenmiştir.
Pazarlama Sonrası Deneyimler:
Aşağıdaki ilave ciddi advers reaksiyonlar, pazarlama sonrası maruz kalma döneminde belirlenmiştir:
- Çok seyrek: lakrimal kanal stenozu
- Çok seyrek: klinik çalışmalar ve pazarlama sonrası maruz kalma dönemi sırasında
karaciğer yetmezliği ve kolestatik hepatit bildirilmiştir
- Çok seyrek: ventriküler fibrilasyon, QT uzaması, torsade de pointes ve bradikardi
c. Belli advers reaksiyonların tanımı
El ve ayak sendromu (EAS) (bkz. bölüm 4.4):
Kapesitabin monoterapisi çalışmalarında (kolon kanserinde adjuvan tedaviyi, metastatik kolorektal kanser tedavisini ve meme kanseri tedavisini içerir) 3 haftada bir, 1. ila 14.
günlerde günde iki kez 1250 mg/m ’lik kapesitabin dozu için tüm derecelerden EAS %53 ila %60 sıklığında gözlenmiş ve bu sıklık, metastatik meme kanserinin tedavisi için kapesitabin/dosetaksel kolunda %63 olmuştur. Kapesitabin kombinasyon tedavisinde,
2
3 haftada bir 1. ila 14. günlerde günde iki kez 1000 mg/m ’lik kapesitabin dozu için tüm derecelerden EAS %22 ila %30 sıklığında gözlenmiştir.
Kapesitabin monoterapisi veya çok sayıda endikasyon (kolon kanseri, kolorektal kanser, mide kanseri ve meme kanseri) için farklı kemoterapi rejimleriyle kombinasyon halinde kapesitabin tedavisi uygulanan 4700’den fazla hastaya ilişkin verilerin elde edildiği 14 klinik çalışmanın bir meta-analizi, kapesitabin tedavisine başlandıktan medyan 239 gün [%95 GA 201, 288] sonra 2066 (%43) hastada EAS (tüm derecelerden) oluştuğunu göstermiştir. Birlikte ele alınan tüm çalışmalarda, aşağıdaki eş değişkenler EAS gelişimi açısından yüksek bir riskle istatistiksel anlamlı ilişki göstermiştir: kapesitabin başlangıç dozunun (gram) artırılması, kümülatif kapesitabin dozunun azaltılması (0.1*kg), ilk altı haftada göreceli doz yoğunluğunu artırılması, çalışma tedavisi süresinin (hafta) artırılması, artan yaş (10 yıllık artışlarla), kadın cinsiyet ve başlangıçta iyi düzeyde ECOG performans durumu (0’a karşı >1).
ishal (bkz. bölüm 4.4):
XELODA, hastaların yaklaşık %50’sinde gözlenen ishalin oluşmasına yol açabilir.
Kapesitabin ile tedavi edilen 4700’den fazla hastanın yer aldığı 14 klinik çalışmanın meta- analizine ait sonuçlar birlikte ele alındığında tüm çalışmalarda aşağıdaki eş değişkenlerin ishal oluşumu açısından yüksek bir riskle istatistiksel anlamlı şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir: kapesitabin başlangıç dozunun (gram) artırılması, çalışma tedavisi süresinin (hafta) artırılması, artan yaş (10 yıllık artışlarla) ve kadın cinsiyet. Aşağıdaki eş değişkenler, ishal oluşumu açısından düşük bir riskle istatistiksel anlamlı ilişki göstermiştir: kümülatif kapesitabin dozunun artırılması (0.1*kg) ve ilk altı haftada göreceli doz yoğunluğunu artırılması.
Kardiyotoksisite (bkz. bölüm 4.4):
Tablo 4 ve 5’te açıklanan ADR’lere ek olarak, insidansı %0.1’den az olan aşağıdaki ADR’ler, 949 hastayı kapsayan 7 klinik çalışmaya (metastatik kolorektal kanserde ve metastatik meme kanserinde 2 faz III ve 5 faz II klinik çalışma) ait klinik güvenlilik verilerinin toplu bir analizi temelinde, XELODA monoterapisinin kullanılmasıyla ilişkili olmuştur: kardiyomiyopati, kalp yetmezliği, ani ölüm ve ventriküler ekstrasistoller.
Ensefalopati:
Tablo 4 ve 5’te açıklanan ADR’lere ek olarak ve yukarıda belirtilen, 7 klinik çalışmanın klinik güvenlilik verilerine ilişkin toplu analiz temelinde, %0.1’den düşük bir insidansla ensefalopati, XELODA monoterapisinin kullanılmasıyla ilişkili olmuştur.
d. Özel popülasyonlar
Yaşlı hastalar (bkz. bölüm 4.2):
XELODA monoterapisiyle tedavi edilen >60 yaşındaki hastalara ait güvenlilik verilerinin bir analizi ve XELODA artı dosetaksel kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların bir analizi, <60 yaşındaki hastalara kıyasla tedavi ile ilişkili derece 3 ve 4 advers reaksiyonların ve tedavi ile ilişkili ciddi advers reaksiyonların insidansında bir artış olduğunu göstermiştir. Ayrıca, 60 yaşın altındaki hastalarla karşılaştırıldığında, XELODA artı dosetaksel ile tedavi edilen >60 yaşındaki daha fazla hasta advers reaksiyonlar nedeniyle tedaviyi erken dönemde bırakmıştır.
Kapesitabin ile tedavi edilen 4700’den fazla hastadan verilerin sağlandığı 14 klinik çalışmaya ilişkin bir meta-analizin sonuçları birlikte ele alındığında, tüm çalışmalarda, artan yaşın (10 yıllık artışlarla) EAS ve ishal oluşumu açısından yüksek bir riskle ve nötropeni oluşumu açısından düşük bir riskle istatistiksel anlamlı şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir.
Cinsiyet
Kapesitabin ile tedavi edilen 4700’den fazla hastadan verilerin sağlandığı 14 klinik çalışmaya ilişkin bir meta-analizin sonuçları birlikte ele alındığında, tüm çalışmalarda, kadın cinsiyetin EAS ve ishal oluşumu açısından yüksek bir riskle ve nötropeni oluşumu açısından düşük bir riskle istatistiksel anlamlı şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir.
Böbrek yetmezliği olan hastalar (bkz. bölüm 4.2, 4.4 ve 5.2):
Akut doz aşımı belirtileri içinde bulantı, kusma, diyare, mukozit, gastrointestinal iritasyon ve kanama ve kemik iliği depresyonu bulunur.
Doz aşımı durumunda tıbbi bakım, ortaya çıkan klinik belirtilerin düzeltilmesini ve bunların olası komplikasyonlarının önlenmesini amaçlayan, olaya özel, gerekli terapötik ve destekleyici tıbbi girişimleri kapsamalıdır.